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Rapport annuel de la Cour
des comptes : « Faire mieux
avec moins »


« Convaincre les citoyens comme les pouvoirs publics que faire mieux avec moins est possible, que les économies sont parfaitement compatibles avec l’amélioration de la qualité des services publics », a résumé Didier Migaud, Premier président de la Cour des comptes, lors de son discours de présentation du rapport annuel de l’institution, le 12 février.

Certes, les Sages de la rue Cambon soulignent le succès qu’a rencontré ces dernières années l’entreprise de réduction du déficit public de la France (de 7,5 % du PIB en 2009 à 5,2 % en 2011 et probablement 4,5 % en 2012). Mais ils préviennent aussi qu’il est nécessaire de ne rien lâcher et d’aller au bout de l’exécution du plan très ambitieux, « sans précédent », insistent-ils, de réduction des déficits annoncée pour 2013. Or, parvenir à réaliser les 7 à 10 milliards d’économies prévus s’avérera compliqué. Et pas question de contourner la difficulté en optant pour une nouvelle hausse des prélèvements en lieu et place des réductions de dépenses. La Cour estime qu’en la matière, la limite a été atteinte et qu’une « priorité claire » doit être « donnée aux mesures sur les dépenses ». Il n’est pas certain que la Cour soit totalement entendue sur le sujet !

 

La crainte d’ARS omnipotentes

La Fédération hospitalière de France (FHF) s’interroge sur le rôle des Agences régionales de santé (ARS) en matière de gestion des ressources humaines des établissements. « À sa grande surprise, la FHF apprend que le collège des Directeurs généraux des Agences régionales de santé vient de préconiser de nombreuses recommandations pour améliorer le dialogue social dans les hôpitaux et maisons de retraite publics en oubliant, au passage, d’en faire autant pour les cliniques privées et maisons de retraite commerciales. Les ARS vont-elles devenir les nouvelles plates-formes de gestion des ressources humaines des hôpitaux et établissements médico-sociaux publics ? », demande la FHF dans un communiqué publié le 7 février. La FHF entend que l’on ne marche sur ses plates-bandes ni sur celles des directeurs. Elle « souhaite que les DG d’ARS suivent scrupuleusement les instructions de la ministre de la Santé qui a maintes fois rappelé la nécessité de préserver l’autonomie des établissements en faisant confiance aux professionnels de terrain. »


La CGT prépare une action d’envergue

La CGT milite en faveur d’un « financement unique basé sur la solidarité nationale dans le cadre de l’Assurance maladie ». En attendant, elle a programmé pour la fin du premier semestre 2013 « une grande journée d’expression et de manifestation avec un objectif commun : un grand service public de santé et d’action sociale ». Une annonce faite dans la foulée de sa rencontre avec deux conseillers techniques de Michelle Delaunay fin janvier. Le syndicat explique avoir profité de l’occasion pour « dénoncer le contexte de politique générale dans le cadre de contrainte budgétaire (…) en déplorant l’insuffisance des financements alloués aux secteurs sanitaire et médico-social permettant une réelle réponse aux besoins des usagers et des personnels ». Plus précisément, la CGT a « fait part de la souffrance des personnels de ces secteurs ». À ses yeux, « chaque jour, la situation s’aggrave, le manque de considération et de prise en compte des besoins sont scandaleux ».

 

Le CNBD en ordre de marche

Le Comité national pour la bientraitance et les droits (CNBD) a été installé le 12 février par Michèle Delaunay et Marie-Arlette Carlotti. Il succède au Comité national de vigilance et de lutte contre la maltraitance des personnes âgées créé en 2002 puis étendu aux personnes handicapées en 2007 mais qui était inactif depuis 2009. Le CNBD doit être un lieu d’échanges entre les représentants des personnes âgées et handicapées, les professionnels du secteur, l’administration et les deux ministères (des Personnes âgées et de l’Autonomie mais aussi des Personnes handicapées et de la Lutte contre l’exclusion). Il a notamment pour missions de réfléchir à la manière de prévenir les suicides à domicile, de clarifier les droits des personnes âgées et handicapées mais aussi de « promouvoir les bonnes pratiques pour une bientraitance active ». Enfin, le Comité est chargé de clarifier la limite entre la liberté d’aller et venir des résidents et la sécurisation des conditions de vie en Ehpad. Les deux ministres souhaitent qu’il « soit à l’initiative de propositions concrètes et applicables rapidement ».

 

93 % des Ehpad engagés dans une démarche qualité

« La quasi-totalité (93 %) des Établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) sont engagés dans un processus d’évaluation », s’est félicitée l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (Anesm) à l’occasion de la publication des résultats de sa quatrième enquête relative à la mise en œuvre de l’évaluation interne dans les ESSMS, le 8 février dernier. Au total, 71 % des structures sont engagées dans une démarche d’évaluation interne, détaille l’Agence, et 22 % ont initié un processus d’amélioration de la qualité « au travers de l’actualisation du projet d’établissement ou de service », « la conclusion ou le renouvellement d’une convention tripartite ou d’un Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) », voire « l’engagement dans une démarche qualité formalisée ».

Parmi les 7 % des ESSMS n’ayant formalisé aucune démarche d’amélioration de la qualité, 11 % relèvent du secteur des personnes âgées : il s’agit essentiellement de logements-foyers (37 %), de Services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) (8 %) et d’Ehpad (6 %). Les résultats complets de l’enquête sont disponibles sur le site Internet de l’Anesm (www.anesm.sante.gouv.fr).

 

Après les déserts médicaux, les déserts médico-sociaux ?

Dans un dossier intitulé « Accessibilité de l’offre en établissements d’hébergement pour personnes âgées : enjeux territoriaux », qui vient de paraître, la Drees (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques) se penche en géographe sur la perte d’autonomie des personnes âgées. À ce titre,  elle rappelle que les notions de proximité et d’accessibilité sont décisives.
Elles sont déterminantes pour les pouvoirs publics qui doivent mettre en œuvre les principes d’équité territoriale exigés par la loi. Elles sont également importantes pour les personnes âgées elles-mêmes, la majorité d’entre elles choisissant leur établissement d’hébergement en fonction de sa situation géographique. Le dossier privilégie donc les notions d’accessibilité géographique et de proximité à l’échelle des institutions et des individus.
Il met en lumière les disparités entre départements et au sein de chacun d’eux mais aussi la facilité d’accès aux Ehpad en lien avec la distance et la disponibilité des équipements. Enfin, parce que l’établissement le plus proche n’est pas toujours le plus accessible financièrement, l’accessibilité géographique est analysée au regard de critères économiques.
Le rapport est téléchargeable sur le site de la Drees (www.drees.sante.gouv.fr).

 

Une place en Ehpad coûte en moyenne 1 857 euros par mois

D’après la nouvelle édition de l’Observatoire annuel des Ehpad non lucratifs et publics du cabinet KPMG, le montant restant à la charge d’un résident d’Ehpad s’élève en moyenne à 1 857 euros par mois, soit 61 euros par jour. Cependant, il varie selon la situation géographique de l’établissement. Ainsi, en Île-de-France, un résident devra payer 2 242 euros par mois en moyenne contre 1 819 euros dans les établissements hors Île-de-France, soit en moyenne 26 % de plus que dans les autres régions. Par ailleurs, le coût net d’un résident s’élève en moyenne à 89 euros par jour. Ce coût est plus élevé en Île-de-France (109 euros contre 88 euros sur le reste du territoire). Pour Loïc Ballet, associé chez KPMG, « cette différence provient essentiellement du coût de l’immobilier supérieur en Île-de-France. »
Mais au-delà des ratios de gestion, « l’enjeu pour notre société, selon Loïc Ballet, ne réside pas tant dans l’augmentation de la capacité d’accueil des personnes âgées mais dans l’adaptation des modes de prise en charge de ces derniers : inscription dans une filière gérontologique, développement des solutions de maintien à domicile, adaptation des Ehpad à l’augmentation de certaines pathologies… »

 

Lancement officiel de la stratégie nationale de santé

En juin dernier, lors de son discours de politique générale, Jean-Marc Ayrault avait annoncé une « stratégie nationale de santé ». Depuis, Marisol Touraine avait quelque peu levé le voile sur cette démarche assez inédite dans le paysage sanitaire français. Mais, le 8 février, c’est bien le Premier ministre qui l’a officiellement portée sur les fonds baptismaux au cours d’un déplacement à Grenoble. Les objectifs sont clairs : dépenser mieux et réorganiser notre système de santé. À la fois, comme l’a précisé le Premier ministre, en « améliorant la coordination entre les praticiens et les établissements, et en organisant une véritable continuité entre la prévention, les soins et l’accompagnement autour de la personne et de ses besoins ». Un Comité des sages placé sous l’autorité d’Alain Cordier, ancien président de la CNSA (Caisse nationale de solidarité et d’autonomie), a été créé pour l’occasion. Il a pour mission de « piloter la mise en œuvre du projet et l’accompagnement des différentes étapes de son déploiement », précise Matignon.

 

Politique du médicament en Ehpad : ça avance

Le comité de suivi de la mission Médicaments en Ehpad s’est réuni le 18 février en présence de Michèle Delaunay. Les enjeux de la mission confiée à Philippe Verger, Directeur adjoint du CHU de Limoges, ont été reprécisés. En l’occurrence, accompagner tous les acteurs de l’expérimentation pendant la période transitoire (1er semestre 2013) avant le retour à une gestion des médicaments sur l’enveloppe soins de ville ; assurer un travail de capitalisation en vue de recenser, valoriser et faire partager les outils et les bonnes pratiques mis en œuvre ; enfin, élaborer un plan d’action avec la concrétisation de propositions stratégiques et opérationnelles en faveur d’une politique globale en matière de prise en charge médicamenteuse despersonnes âgées en Ehpad.
Quatre groupes de travail seront constitués avec, à chaque fois, un axe de travail précis : agir sur la prescription grâce à l’amélioration des pratiques professionnelles ; travailler ensemble, c’est-à-dire clarifier les rôles des professionnels et renforcer la coopération ; intégrer le circuit du médicament dans une organisation du travail adaptée ; maîtriser et piloter le circuit du médicament en Ehpad grâce aux systèmes d’information.

 

Création d’un groupe de travail sur les personnes handicapées vieillissantes

Le 6 février, Michèle Delaunay, ministre déléguée en charge des Personnes âgées et de l’Autonomie, et Marie-Arlette Carlotti, ministre déléguée en charge des Personnes handicapées et de la Lutte contre l’exclusion, ont lancé un groupe de travail sur les personnes handicapées vieillissantes. Cette nouvelle instance est animée par Patrick Gohet, inspecteur général des Affaires sociales qui a présidé le Conseil national consultatif des personnes handicapées de 2009 à 2012.
Pour Michèle Delaunay, « le but premier de ce groupe de travail est de répondre aux besoins et aux attentes de la personne handicapée vieillissante, notamment le maintien dans son milieu de vie aussi longtemps qu’elle le peut et le veut. Il est aussi  d’anticiper et d’accompagner tout changement nécessaire en évitant qu’il ne se transforme en rupture pour elle et pour son environnement. » L’instance rendra ses conclusions en juin 2013 avec un point d’étape fin avril.

 

L’approche Snoezelen bientôt évaluée

L’approche d’accompagnement Snoezelen a cours au pôle gérontologie du CHRU de Nîmes. « En stimulant les cinq sens de la personne âgée grâce à la lumière, aux couleurs, à la musique, au toucher et aux senteurs, cette approche a pour objectif de détendre le patient et de l’ouvrir à son environnement tout en facilitant le travail de l’agent hospitalier », explique le CHRU. Pour vérifier si cette forme d’accompagnement a amélioré le quotidien des équipes soignantes et le bien-être des personnes âgées, une étude a été lancée au sein du CHRU.

 

Euthanasie : l’Ordre des médecins ne dit plus non

Le 14 février, le Conseil national de l’Ordre des médecins s’est prononcé en faveur d’une évolution de la législation sur la fin de vie en France en envisageant pour la première fois le recours à une sédation terminale dans des « situations exceptionnelles ». L’institution admet que la loi actuelle n’offre aucune solution pour soulager certaines agonies prolongées ou des douleurs psychologiques ou physiques 
« incontrôlables ».

 

© Vivago.

Localiser pour éviter l’irréparable

Michèle Delaunay, ministre déléguée chargée des Personnes âgées et de l’Autonomie, et Marie-Arlette Carlotti, ministre déléguée chargée des Personnes handicapées et de la Lutte contre l’exclusion, ont lancé, le 12 février, le Comité national pour la bientraitance et les droits (CNBD). Parmi ses missions, il est chargé de clarifier la limite entre la liberté d’aller et venir des résidents et la sécurisation des conditions de vie en Ehpad, notamment en réfléchissant à l’usage de dispositifs de géolocalisation à des fins de protection des personnes âgées. Plusieurs drames ont en effet récemment eu lieu : le 9 février, à Belcaire (Aude), une femme de 73 ans est ainsi décédée d’hypothermie après avoir quitté sa maison de retraite. « Le sujet n’est pas seulement la qualité de prise en charge des résidents par la maison de retraite et son personnel, ces derniers ayant à cœur d’assurer une sécurité maximale, affirmé Michèle Delaunay. Il s’agit aussi d’une question d’éthique et de droit. »

 

La lutte contre la dépendance iatrogène
chez les personnes âgées récompensée

La Fédération hospitalière de France et la Fondation Médéric Alzheimer ont lancé un appel à prix ayant pour objet de « réduire la dépendance iatrogène chez les personnes âgées hospitalisées et atteintes de troubles cognitifs ».
Ce concours s’adresse aux acteurs des établissements de santé dans les unités non spécialisées en gériatrie : services d’urgences et d’hospitalisation (cardiologie, neurologie, orthopédie, médecine interne etc.) ; consultations externes non spécialisées en gériatrie dans les hôpitaux de jour et dans les établissements de court séjour ; SSR non gériatriques.
Seules les équipes ayant adopté une démarche visant un meilleur accueil et un meilleur suivi, de l’entrée à l’hôpital jusqu’au retour à domicile ou en établissement d’hébergement, des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou de maladies apparentées, lors d’hospitalisations, de prises en charge aux urgences, d’interventions chirurgicales ou d’examens programmés peuvent postuler. Les dossiers des candidats sont à envoyer au plus le tard le 1er avril à Maïmouna Mbodji ([email protected]).
Les prix seront remis à l’occasion des Salons de la santé et de l’autonomie organisés par la Fédération hospitalière de France, le 29 mai 2013 à Paris.

 

Des infirmiers pour éviter les hospitalisations injustifiées

« Développer la coordination dans le secteur médico-social » afin de « mieux fédérer les interventions et renforcer les coopérations des acteurs de santé pour permettre la prise en charge globale et efficiente de la personne dans son parcours de vie », est l’une des priorités énoncées par le Projet régional de santé (PRS) de l’ARS des Pays de la Loire.
C’est pourquoi dans son objectif 14, le Schéma régional d’organisation médico-sociale (SROMS) propose des pistes d’amélioration de l’efficience des structures médico-sociales par le biais d’une mutualisation de certaines activités et de moyens entre établissements. En particulier, un dispositif expérimental de présence d’infirmiers la nuit sous la forme d’astreinte opérationnelle et mutualisée entre plusieurs Ehpad. Il s’agit « d’améliorer la pertinence des hospitalisations non programmées la nuit et d’améliorer la qualité et la sécurité de prise en charge la nuit », explique l’ARS.
À cette fin, un appel à candidatures a été lancé par l’ARS début février, d’une part à un Ehpad « tête de pont » (en GCSMS ou non) qui serait chargé d’organiser la mutualisation entre plusieurs autres Ehpad (entre trois et six d’une capacité totale de 160 à 500 places) d’un même territoire de santé de proximité et d’autre part à un établissement de santé qui mettrait à disposition ses infirmiers diplômés d’État pour assurer l’astreinte de nuit auprès de plusieurs établissements. 
Le projet doit prévoir le suivi mensuel de plusieurs indicateurs (nombre d’appels pour activer l’astreinte et classés par motifs ; nombre d’appels la nuit vers le 15, le médecin de garde, SOS médecins… ; nombre d’hospitalisations non programmées la nuit ; nombre d’actes techniques réalisés par l’infirmier au cours de l’astreinte et classés par type d’intervention).

 

Les hôpitaux et les Ehpad bretons unis
contre les infections nosocomiales

Comme le révèle le site Internet de Ouest France, une convention a été signée entre la Fédération interhospitalière en hygiène (FI2H) et le groupement des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) du Trégor-Goëlo, le 18 février, à l’hôpital de Paimpol. Cette coopération a vocation à favoriser le développement d’actions communes pour lutter contre les infections associées aux soins (infections nosocomiales). La fédération comprend cinq établissements de santé du pays de Guingamp et du Trégor-Goëlo (Bégard, Guingamp, Lannion, Paimpol et Tréguier). Parmi les quinze établissements médico-sociaux du groupement des Ehpad figurent ceux de Paimpol, Lézardrieux, Pleubian et Pontrieux.

 

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