PAERPA
« C’est toute une culture de la prise en charge des personnes âgées dont il faut imprégner les établissements »

C’est un bouleversement qui se prépare. Les premiers parcours de santé pour les personnes âgées, dont on parle depuis longtemps, vont devenir une réalité dans certains territoires pilotes1 même s’il ne s’agit encore que d’expérimentations. Thomas Wanecq, sous-directeur du financement du système de soins (Direction de la Sécurité sociale, ministère des Affaires sociales et de la Santé), qui suit ce projet, explique l’impact de cette évolution pour les professionnels, en particulier pour les responsables d’établissements.

« La formalisation des différents niveaux de coordination est aujourd’hui un enjeu central »

Pourquoi et comment cette démarche a-t-elle été lancée ?

Thomas Wanecq : Le HCAAM (Haut conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie) l’a constaté : il y a un lien très fort entre la préservation de l’autonomie des personnes âgées et le maintien de leur état de santé. Or, l’étanchéité des différentes prises en charge et l’absence de coordination leur sont préjudiciables. La difficulté n’est pas nouvelle mais elle s’accentue avec le vieillissement de la population. L’optimisation du parcours de santé des personnes âgées est donc une priorité. L’objectif est d’améliorer la qualité de vie, l’autonomie et l’état de santé de cette population avec, par voie de conséquence, une diminution du coût pour la collectivité. C’est tout à fait consensuel. Un signal avait été donné avec une première série d’expérimentations en 2012 qui avait permis de faire aboutir des initiatives locales déjà bien structurées. Mais ce dispositif restait centré autour de porteurs de projets (hôpitaux, maisons de santé) et ne concernait que leur file active sans intégrer nécessairement les conseils généraux.

C’est pourquoi nous avons mis en place un comité national sur le Parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d’autonomie (PAERPA) qui réunit l’ensemble des acteurs. Il a élaboré un cahier des charges pour de nouvelles expérimentations. La cible est l’ensemble des personnes âgées de plus de 75 ans sur un territoire, avec une attention particulière pour celles qui sont fragiles. Les principes fondamentaux de cette nouvelle étape sont la reproductibilité et l’évaluation.

Le dispositif retenu est rigoureux mais avec une certaine souplesse pour tenir compte de la diversité des situations et s’appuyer sur les dynamiques locales. Il ne s’agit pas de rajouter une nouvelle couche au millefeuille.

Comment ont été choisis les différents sites pilotes et quelles sont les prochaines étapes ?

T. W. : En début d’année, les ARS ont pu faire acte de candidature pour leurs territoires susceptibles de porter ces expérimentations. Différents critères ont été mis en avant par la ministre : l’existence de dynamiques locales a permis de sélectionner les sites retenus.

Le soutien des conseils généraux et des professionnels libéraux était aussi un élément de référence. La ministre a annoncé son choix fin mai. Cinq territoires pilotes débuteront ces expérimentations en septembre. Tous les acteurs impliqués s’accorderont d’abord sur un document de cadrage : la lettre d’engagement. Ce sera le début de la phase opérationnelle. Les aspects financiers seront ensuite réglés par convention. Les ARS de chacun des territoires pilotes bénéficieront d’un appui de l’Anap (Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux).

Parallèlement, la préparation des premiers outils est déjà bien avancée : il s’agit de la maquette du Plan personnalisé de santé (PPS) élaborée par la HAS et de la messagerie sécurisée mise au point par l’Asip Santé (Agence des systèmes d’information partagés de santé) qui pourra être déployée à l’automne dans les territoires pilotes. Enfin, trois nouveaux territoires lanceront l’expérimentation en janvier 2014.

Quel est le rôle des ARS ?

T. W. : C’est leur rôle traditionnel de chef d’orchestre. A la demande de la ministre des Affaires sociales et de la Santé, elles doivent réunir une équipe-projet avec un chef de projet identifié pratiquement à temps plein. Elles doivent rassembler tous les acteurs. Leur fonction dans le pilotage est centrale même si elles ne sont pas seules décisionnaires : elles doivent aussi compter avec l’Assurances maladie et l’Assurance vieillesse ainsi qu’avec les conseils généraux.

Quels sont les différents niveaux de coordination ?

T. W. : Il y en a trois. A commencer par celui du monde sanitaire qui élabore le volet soins du PPS : c’est la Coordination clinique de proximité (CCP). Elle réunit les acteurs de terrain qui structurent l’offre de premier recours et peut être portée par une maison de santé ou un pôle. Dans un territoire, elle s’appuie sur un réseau gérontologique. Concrètement, ce niveau de coordination s’effectue au sein de l’équipe de soins qui prend en charge habituellement le patient. Ensuite, la Coordination territoriale d’appui (CTA) constitue, pour les professionnels du premier recours, le point d’entrée dans l’univers social et médico-social permettant de préparer une prise en charge véritablement intégrée.

Enfin, le dernier niveau est celui des établissements. C’est là qu’il y a le plus de ruptures et de progrès à faire. La formalisation de ces différents niveaux de coordination est aujourd’hui un enjeu central car, sur le terrain, on en arrive parfois à devoir « coordonner les coordonnateurs ».

Comment est formalisé le parcours de santé des personnes âgées ?

T. W. : C’est le PPS qui va le traduire. Dès le diagnostic de pluri-pathologies ou dès l’identification de signes de fragilité, on peut déterminer les professionnels qui vont devoir intervenir, à quel moment et comment. Tous ces éléments sont rassemblés dans le PPS. En fait, ce document, dont le modèle national était en validation cet été à la HAS, formalise l’existence d’un parcours de santé réellement coordonné. S’il n’y a pas de coordination des professionnels autour du patient, le PPS est vide. C’est donc un support essentiel et le premier que nous allons mettre à disposition des professionnels. Il comprend un volet sanitaire et un volet social. Le premier volet est préparé par l’équipe de soins de premier recours et le volet social par les intervenants sociaux.

Comment intervient le médecin traitant ?

T. W. : Le médecin traitant est l’élément central de la coordination. C’est en particulier lui qui valide le PPS. Mais nous n’avons imposé aucun formalisme pour ce qui est de l’organisation de l’équipe de proximité. Nous laissons les acteurs de terrain s’organiser.

Qu’est-ce qui va changer dans les établissements ?

T. W. : Ce sont le parcours de santé du patient et son séjour qui vont évoluer, être formalisés et suivis. C’est toute une culture de la prise en charge des personnes âgées dont il faut imprégner les établissements. Il s’agit de prévenir le passage aux urgences, d’anticiper l’hospitalisation, de programmer les interventions, de prévoir leurs conséquences, de mieux organiser les liens et les flux entre hôpitaux, Ehpad et équipes de proximité en ville ainsi que de faciliter l’accès des professionnels de santé à l’Ehpad. Là aussi, nous nous appuierons sur des dynamiques existantes et des outils sont prévus comme le dossier de liaison d’urgence ou le développement des expérimentations avec des infirmières d’astreinte la nuit et le week-end. La loi permet de financer, dans le cadre de l’expérimentation, une partie du reste à charge des patients en hébergement temporaire en Ehpad en sortie d’hôpital, dans des conditions déterminées localement par convention, afin d’éviter des arbitrages financiers conduisant à rester à l’hôpital sans nécessité médicale. La même démarche est envisagée pour les services à domicile. Enfin, pour les Ehpad, il y a probablement beaucoup à attendre de la télémédecine.

Quels seront les financements mobilisés et à quelle hauteur ?

T. W. : Ce seront des financements dédiés dans le cadre d’une dotation spécifique du FIR (Fonds d’intervention régional). Son montant n’a pas encore été déterminé mais il sera largement supérieur à ce qui a été prévu pour les expérimentations précédentes. Le principe retenu est celui de la subsidiarité. Les actions déjà financées ne seront pas financées deux fois. Cependant, leurs porteurs pourront, dans certains cas, obtenir des compléments de financement pour des actions nouvelles. Le cadrage financier sera fait en deux temps. Le Conseil national de pilotage définira d’abord des orientations. Ensuite, sur le terrain, un diagnostic mené par l’ARS en collaboration avec l’Anap permettra de déterminer les actions à mettre en place. Et les compléments de financement nécessaires seront mis à disposition des ARS. Les enveloppes prévues seront largement suffisantes.

 

Propos recueillis par Pierre Rémi