« S’occopuer de la douleur est avant tout une histoire d’humanité et de rigueur clinique. »

Le Dr Jean-Marie Gomas, médecin coordinateur de l’Unité fonctionnelle Douleurs chroniques, soins palliatifs à l’Hôpital Sainte-Périne à Paris, a assuré la conférence inaugurale de la Journée du Centre national de ressources de lutte contre la douleur (CNRD), le 14 octobre dernier. Il a répondu à une question délibérément provocatrice que n’ignorent pas les établissements : « Douleurs en fin de vie : seraient-elles parfois utiles ? »

Évidemment, la question se veut tendancieuse  et contient, en creux, la réponse dans son intitulé. « En fin de vie et même avant, une fois admis son rôle de signal d’alarme et d’indicateur, la douleur n’a évidemment aucun intérêt, confirme le Dr Jean-Marie Gomas. L’idéal est de la contrôler, voire de la supprimer. » Or, dans les faits, les professionnels de santé ont tendance à s’écarter de cet impératif en cédant à un certain empirisme :

« Très souvent, des patients en fin de vie ont des douleurs résiduelles, voire pas du tout calmées car, sous prétexte qu’ils sont à l’agonie ou dans le coma, certaines équipes de soins s’autorisent à diminuer les antalgiques. C’est une grave erreur car l’intensité des messages nociceptifs ou neuropathiques reste identique même si le malade est moins vigilant lorsqu’il s’agit de les exprimer. Mais il est moins vigilant non pas à cause des médicaments mais parce qu’il est en train de décéder. Il faut donc se servir des douleurs résiduelles pour être encore plus attentif et ainsi mieux les contrôler. La prémédication des douleurs en fin de vie est fondamentale. On est d’ailleurs de plus en plus enclin à faire des prémédications avant la toilette ou les soins. Les patients sont tellement fragiles que cela leur donne plus de confort en même temps que ça facilite la tâche des équipes soignantes. »

Classiquement, on distingue trois manières d’avoir mal : les douleurs de fond continues (intervalles réguliers), les accès douloureux paroxystiques (pics douloureux) et les douleurs prévisibles. « Cette articulation pédagogique reste centrale dans les formations et le message à délivrer aux soignants, rappelle le Docteur Gomas. Il n’y a en effet que trois manières d’avoir mal, auxquelles correspondent des manières différentes de donner des antalgiques même en fin de vie : tout le temps, en interdoses et enfin, en prémédication. Beaucoup d’infirmiers mais surtout de médecins prescripteurs ne l’ont pas encore intégré. Or, depuis les décrets dits Kouchner sur l’application des protocoles antidouleurs par une infirmière, celle-ci peut déclencher l’administration d’antalgiques ou de prémédication même en l’absence du médecin si le protocole le prévoit. »

C’est le malade qui est au centre du dispositif et non le professionnel de santé.

« La nuance de la réalité clinique plutôt que le diktat des chiffres »

Avec, à la clef, un principe fondamental auquel on ne doit jamais déroger : c’est le malade qui est au centre du dispositif et non le professionnel de santé : « On doit d’abord entendre le malade quand il dit qu’il a mal. Le premier expert de la douleur est en effet le malade. On doit donc être attentif à son ressenti. C’est lui qui guide le professionnel de santé dans l’évaluation de sa douleur. S’il a toute sa tête, il suffit d’écouter ce qu’il dit. S’il ne l’a plus ou a des problèmes de communication, il existe des échelles validées d’hétéro-évaluation qui permettent d’analyser à partir de son comportement (gestuelle spontanée, posture, réaction lors de l’alimentation etc.) les signes indirects et non ambigus de la douleur. Normalement, les infirmiers connaissent au moins en partie ces échelles. En outre, ils sont naturellement plus sensibles à la douleur des patients que les médecins dont le savoir médical fait parfois office de filtre. Cependant, les freins à une véritable évaluation et aux prescriptions morphiniques sont encore très présents. Beaucoup n’ont pas les connaissances requises. Ils ne maîtrisent pas les mécanismes d’évaluation et rechignent à donner des opioïdes. Il ne faut donc pas relâcher les efforts en matière de formation, en particulier des infirmiers. »

Autre écueil à éviter : celui de la dictature abrupte des chiffres et des symptômes quantifiés au détriment d’une perception plus subtile et personnelle de la douleur par les professionnels de santé. Autrement dit, il convient d’évaluer la douleur et son traitement avant tout cliniquement. « Notre système de santé est souvent trop technologique, déplore Jean-Marie Gomas. Il oublie parfois l’humanité dans les soins. Ce ne sont pas toujours les chiffres qui sont le plus important mais plutôt ce que dit et ressent le malade ainsi que ce que l’examen clinique révèle. Il faut être dans la nuance de la réalité clinique plutôt que dans l’application obligatoire du diktat des chiffres. En outre, en fin de vie, on est forcément moins exigeant en matière de chiffres car la très faible espérance de vie fait que les complications n’auront pas le temps de survenir. Les professionnels doivent appréhender la douleur du patient en fin de vie en prenant en compte ce qu’il est, son confort, la présence ou pas de sa famille, ses angoisses ainsi que ses questions existentielles et non pas seulement sa douleur physique. S’occuper de la douleur est avant tout une histoire d’humanité et de rigueur clinique. Ce n’est pas d’une évaluation strictement technique de la douleur dont on a besoin mais d’une prise en compte du malade dans sa globalité. »

Alexandre Terrini

 

Cinq règles d’or Lors de la Journée du CNRD, le Dr Gomas a rappelé les cinq règles essentielles à respecter en matière de douleur en fin de vie. « Elles sous-entendent des connaissances qui sont normalement l’apanage des infirmiers libéraux car il s’agit de fondamentaux du soin » : – L’adaptation des doses antalgiques est le fruit d’une analyse clinique. – Moduler mais ne pas arrêter les antalgiques même dans le coma. – Expliquer à la famille les modalités de la démarche de prise en charge de la douleur pour apaiser les tensions, donc le malade. – Adapter l’antalgie avec le trait des autres symptômes. – Privilégier les tactiques globales.

 

L’infirmier, maillon fort de la gestion de la douleur du patient en fin de vie « Étant là tous les jours, c’est l’infirmier qui va pouvoir déclencher auprès du médecin une prescription supplémentaire ou une augmentation des doses, explique le Dr Jean-Marie Gomas. Davantage que le médecin prescripteur, il est l’évaluateur des symptômes et a notamment une mission d’alerte. Le prescripteur et l’infirmier ont partie liée tant pour ce qui est de l’évaluation de la douleur que du suivi des prescriptions et de l’efficacité du traitement. L’infirmier est aux premières loges pour dire s’il est efficace ou pas. Cette collaboration est cruciale dans les deux sens. Le médecin se doit de donner les informations à l’infirmier pour qu’il puisse comprendre la prescription et en assurer la surveillance ; de son côté, l’infirmier doit donner des informations au médecin pour qu’il puisse préparer sa prescription et avoir des retours sur ses effets. »