Les Personnes âgées en risque de perte d’autonomie (Paerpa) sont les premières à bénéficier de parcours de santé décloisonnés. Du moins sur les sites qui ont été sélectionnés pour mettre en œuvre cette préfiguration du système de santé de demain. Après une longue genèse, l’organisation du dispositif semble enfin parvenue à maturité…

 

 Déjà fragilisés par l’âge et la maladie, nos aînés pâtissent aussi du manque de coordination de notre système de santé. C’est pour cette raison que le Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie (HCAAM) recommande depuis plusieurs années de tester grandeur nature auprès d’eux une médecine de parcours, génératrice à la fois de qualité et de meilleure gestion.

 

Cette démarche de préfiguration a été ébauchée par le ministère de la santé, lequel lui a donné une base législative dès 2012, des financements dédiés ainsi qu’un cadre général. Le cahier des charges, comportant un schéma d’organisation et une palette d’actions possibles à décliner localement, a été adopté en 2013. L’été dernier, une série de sites pilotes ont été sélectionnés sur la base d’une dynamique préexistante et la plupart d’entre eux sont aujourd’hui opérationnels. L’objectif est, selon Dominique Libault, le Président du Comité de pilotage national, « de permettre aux personnes âgées de trouver la bonne prise en charge, au bon moment et le bon accompagnement par le bon professionnel disposant de la bonne information ». Cela doit se faire avec l’aide d’une coordination clinique de proximité réunissant les acteurs qui interviennent auprès du patient, s’incarnant le plus souvent dans le binôme médecin-infirmière, dûment rémunérés pour leur travail de coordination. Ces acteurs peuvent bénéficier d’une coordination territoriale d’appui, véritable guichet unique où trouver localement le bon service, le plus souvent appuyée sur une structure existante.

 

Les Ehpad impliqués pour améliorer la fluidité des parcours

 

Pour les personnes les plus fragiles, la coordination entre les différents acteurs est formalisée dans le cadre d’un Plan personnalisé de santé (PPS) déclenché et validé par le médecin traitant, avec un volet sanitaire et un volet médico-social. Au total, aujourd’hui, plus de 260 PPS ont été enclenchés, le plus souvent pour des personnes âgées en sortie d’hospitalisation. Cela n’est guère surprenant puisque cette étape constitue un important facteur de rupture dans les prises en charge.

 

Les Ehpad sont également impliqués pour améliorer la fluidité des parcours en interne ainsi que les transitions entre soins de ville, hôpital et établissement. Il s’agit en effet de mieux gérer les sorties d’hôpital, d’éviter les passages aux urgences et de prévenir la iatrogénie médicamenteuse. Toute une gamme de moyens peut être mobilisée : messagerie sécurisée, volet médical de synthèse, formations, programmes d’éducation thérapeutique, annuaire des ressources sanitaires, médico-sociales et sociales. Sur le terrain, ce sont les ARS qui sont aux commandes avec un rôle d’impulsion, de facilitation et de coordination et l’appui d’un comité de pilotage ad hoc réunissant tous les acteurs locaux de la prise en charge des personnes âgées. C’est ce dispositif qui, aujourd’hui, est à l’épreuve des faits, au quotidien. Il faudra néanmoins attendre l’automne 2015 pour en évaluer les effets concrets sur le terrain.

 

 

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Les neufs territoires pilotes

 

Au total, 230 000 personnes âgées de 75 ans et plus ainsi que 7 000 professionnels sont concernés dans neuf régions :

•  Aquitaine (ville de Bordeaux) ;

•  Bourgogne (Bourgogne Nivernaise et canton de Saint-Amand-en-Puisaye) ;

•  Centre (sud-est de l’Indre et Loire) ;

•  Île-de-France (IX^e, X^e et XIX^e arrondissements de Paris) ;

•  Limousin (sud de la Corrèze) ;

•  Lorraine (grand Nancy) ;

•  Midi-Pyrénées (Hautes-Pyrénées) ;

•  Nord-Pas-de-Calais (Valenciennois-Quercitain) ;

•  Pays de la Loire (Mayenne).

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