18 juin 2016
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La permanence des soins est assurément l’un des sujets que les Ehpad maîtrisent le moins bien. Confrontés à un manque de personnels soignants en dehors des heures ouvrables, à un manque de formation de leurs équipes ou encore à des procédures lourdes et inadaptées, les établissements peinent à assurer ce qui est pourtant une de leurs missions. La remise à plat de l’offre de soins autour de Groupements hospitaliers de territoire (GHT) est l’occasion d’améliorer une situation insatisfaisante
Dossier réalisé par Alexandre Terrini, agence Presse infos +
La permanence des soins est définie par la Haute autorité de santé (HAS) comme « une organisation mise en place par des professionnels de santé afin de répondre par des moyens structurés, adaptés et régulés, aux demandes de soins non programmés exprimées par un patient. Elle couvre les plages ho- raires comprises en dehors des horaires d’ouverture des cabinets libéraux et en l’absence d’un médecin traitant ». Il s’agit d’une mission de service public reconnue comme telle par la loi portant réforme de l’Hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) du 21 juillet 2009. Cette approche n’a pas été remise en cause par la loi de modernisa- tion notre système de santé du 26 janvier 2016. Elle est assurée soit directement par les établissements de santé (Permanence des soins en établissements de santé – PDES), soit par les médecins libéraux en collaboration avec lesdits établissements de san- té (Permanence des soins ambulatoires – PDSA). Elle fait partie des sujets que doivent gérer les nouveaux GHT (Groupements hospitaliers de territoire) ainsi que les professionnels de santé libéraux renforcés en cela par les nouvelles Communautés professionnelles de territoriale de santé, elles aussi instaurées par la Loi de santé
La PDSA, précisée par l’article L. 6314-1 du Code de la santé publique, concerne la prise en charge des soins non programmés, ne relevant pas d’urgences vitales, pendant les périodes de fermeture des cabi- nets médicaux et des centres de santé (nuit, week- end, jours fériés et certains ponts). Elles est assurée, en collaboration avec les établissements de santé, par des médecins de garde et d’astreinte exerçant dans des cabinets, conventionnés ou non, dans des centres de santé ou appartenant à des associations de permanence des soins.
Des dysfonctionnements prégnants
Les équipes des Ehpad le savent, la PDSA est un sujet rarement bien géré au sein de leur établissement. Mais ce n’est pas le seul endroit. Le « Rapport d’information sur l’organisation de la permanence des £soins », pré- senté par Catherine Lemorton, le 3 juin 2015, devant la commission des Affaires sociales de l’Assemblée na- tionale pointait déjà le fait que « le dispositif de la PDSA manque de clarté et sert trop souvent de variable d’ajus- tement des déficiences d’organisation des autres sys- tèmes sanitaires. (…) S’il a été souvent dit que la PDSA permettrait de réduire l’afflux des patients aux urgences des hôpitaux, cette assertion n’est pas avérée. » Les équipes des Ehpad sont elles-mêmes confrontées aux contreperformances de la PDSA. L’accès aux soins des résidents en nuit profonde et les week-ends s’avère en effet très souvent problématique avec comme seule alternative temporiser jusqu’à la prochaine période ouvrable ou bien être admis dans un service d’urgence à l’hôpital.
Parmi les nombreux dysfonctionnements de la PDSA – un pilotage défaillant, une obligation collective trop dépendante du volontariat individuel, une organisa- tion de la régulation téléphonique perfectible, une évolution préoccupante des dépenses – dont pâtit la permanence des soins, figure le maintien de fortes disparités. Inégalités territoriales inhérentes à l’accès aux soins ambulatoires et à la PDSA, bien sûr ; inégali- tés sociales (précarité) aussi ; enfin, inégalités propres à certaines déficiences spécifiques, notamment celles des patients en Ehpad.
Des raisons multiples
Si la législation relative aux Ehpad impose aux éta- blissements de se doter d’un médecin coordonnateur, assurer la PDSA ne fait pas partie de ses missions. Les Ehpad n’ont également aucune obligation de désigner des personnels médicaux (médecin ou infirmier) d’as- treinte. Pareil déficit explique que, nécessité faisant loi, les résidents soient dirigés aux urgences en cas… d’urgence. CQFD. D’autant que l’accès des médecins de garde aux établissements pâtit de pesanteurs procédurales. Pour qu’ils puissent intervenir dans les murs d’un établissement au même titre que le médecin traitant des résidents, ils doivent en effet avoir préalablement signé une convention avec lui.
Comme le rappelait le rapport parlementaire, outre l’absence ou, au mieux, le manque de personnels soignants pendant les gardes nocturnes dans beaucoup d’Ehpad, il apparaît, que « l’absence d’information comme l’absence de formation […] ne facilitent pas la prise en charge de patients vulnérables et se traduit le plus souvent par des appels répétés au centre 15 ». Le rapport pointait également le dé- faut ou, à tout le moins, l’insuffisance d’anticipation des situations de crise qui im- pactent l’état de santé des résidents. La dimension logistique est aussi un élément ne pas négliger. A cet égard, « les médecins libéraux sont encore trop individualistes et ne perçoivent pas toujours l’utilité de disposer de système de messagerie sécurisée par laquelle ils peuvent recevoir des informations médicales relatives au traitement de leurs patients par un autre confrère à l’occasion d’une urgence ou lors d’un séjour à l’hôpital », déplorait le rapport. Avec, à la clef, des « problèmes très fréquents pour les résidents en maison de retraite mais aussi pour les réseaux de soins palliatifs à domicile et, plus largement, pour les structures d’hospitalisation à domicile ». Le rapport repro- chait également aux médecins traitants, toujours eux, de ne pas être joignables aux moments critiques. Si bien que les actes de plus en plus techniques qui doivent être réalisés au domicile ou au sein de l’Ehpad ne peuvent l’être, ce qui conduit une fois de plus à des transferts – fort coûteux et périlleux – aux services des urgences et à une perte de chances pour les patients.
Le défi à relever est donc important et complexe d’autant qu’il implique de nom- breux acteurs. Les équipes des Ehpad ont leur rôle à jouer. L’avènement des nou- velles approches territoriales de l’organisation des soins par la loi du 26 janvier 2016 peut être une occasion de se ressaisir du sujet. Au plus grand profit des résidents.
Les ARS à la baguette
L’article L.1435-5 du Code de la santé publique stipule que les Agences régionales de santé sont compétentes pour organiser la permanence des soins au regard des besoins de la population, mais aussi de l’orga- nisation et de la démographie des médecins dans le ressort territorial de chaque ARS. En clair, en association avec les représentants profession- nels de santé concernés. Le tout est formalisé dans un cahier des charges qui doit s’inscrire dans le Schéma régional d’organisation des soins (Sros). Toujours d’après le Code de la santé publique (article R.6315-6), le cahier des charges a vocation à préciser « l’organisation générale de l’offre de soins assurant la prise en charge des demandes de soins non pro- grammés et mentionne les lieux fixes de
consultation ». Il décline égale- ment l’organisation de la régulation des appels ainsi que les conditions d’organisation des territoires de permanence des soins propres à chaque département.
A noter, enfin, que le financement de la PDSA est assuré à la fois par le Fonds d’intervention régional (Fir) (rémunération des forfaits «astreinte et régulation», aides versées aux maisons médicales de garde, à la ré- gulation libérale etc.) et le champ conventionnel (honoraires, consulta- tions et visites, mais aussi de majorations d’actes de la PDSA).
Alors que faire ?
Les carences de la permanence des soins en Ehpad appellent évidemment des solutions. En particulier miser tout à la fois sur les nouvelles organisations territoriales et les dispositifs innovants, la HAD ou encore sur les médecins coordonnateurs. Il n’y a plus qu’à…
Anticipation et coordination : tels sont donc les maîtres mots pour rendre la permanence des soins plus effective et performant en Ehpad. Autrement dit, comme le préconisait le « Rapport d’information sur l’organisation de la permanence des soins », « agir sur l’aval de l’offre de soins ». Autre leitmotiv : « proposer des solutions innovantes pour la prise en charge des demandes de soins non programmées pour les patients » en Ehpad. Et ce, à l’heure où leur nombre tend à se multiplier dans des zones marquées par une désertifi- cation médicale accrue et où la Permanence des soins ambulatoires (PDSA) est assurée en des lieux fixes. Afin de remédier à ces carences, les auteurs du rap- port prônaient une vision globale consistant à re- placer la permanence des soins des résidents dans le cadre du parcours de soins de personnes âgées, en particulier du dispositif Paerpa (Personnes âgées en risque de perte d’autonomie). Ce dernier prévoit la mise en place d’une coordination clinique de proxi- mité associant les professionnels de santé qui inter- viennent auprès des patients de plus de 75 ans, mais également d’une coordination territoriale d’appui afin que les personnels de soins des Ehpad puissent se référer à un réseau de correspondants dans les établissements sanitaires environnants.
Plus précisément, le dispositif Paerpa impacte di- rectement les Ehpad en matière de PDSA. Ils sont en effet censés prévoir une astreinte aux heures de la PDSA afin que les résidents puissent être pris en charge par un infirmier.
Les médecins veulent des infirmières de nuit
Dans son « Enquête sur l’état des lieux de la permanence des soins en mé- decine générale au 31 décembre 2014 », le Conseil national de l’ordre des médecins confirmait tout d’abord que la prise en charge des patients ré- sidant en Ehpad est assurée par les médecins de garde dans la majeure partie des départements.
Et le Conseil de l’ordre d’énoncer trois garanties impératives dans le cadre de la prise en charge des patients résidant en Ehpad par des dispo- sitifs de permanence des soins :
– la régulation des demandes de soins ;
– la nécessité d’un interlocuteur médical et/ou infirmier identifié dans l’Ehpad ;
– enfin, l’accessibilité aux dossiers médicaux des résidents.
Des préalables qui, selon l’Ordre, sont, dans l’ensemble, loin d’être sa- tisfaits. « Avec la généralisation de l’arrêt des gardes en nuit profonde, la place importante des points fixes de garde et la présence limitée d’effec- teurs mobiles, la prise en charge des résidents des Ehpad devient de plus en plus problématique », déplore le Conseil de l’Ordre. Conséquences : « Dans certains départements, le transport en ambulance vers un service d’accueil des urgences est la seule solution disponible. Ailleurs, quand c’est possible, le transport du résident vers un lieu d’effection fixe est envisagé. » Si la télémédecine est l’un des outils à privilégier pour faciliter la per- manence des soins en Ehpad, les médecins plaident surtout pour la présence d’infirmières de nuit dans les Ehpad, laquelle « facilite la mis- sion des médecins régulateurs et des médecins effecteurs », quitte à ce qu’elle soit mutualisée entre plusieurs établissements. Avec, à la clef, des conventions de partenariat qui précisent outre le champ et les mo- dalités d’intervention des infirmières, les engagements réciproques des différents acteurs ainsi que le rôle des médecins traitants pour réaliser des protocoles individualisés et effectuer des prescriptions anticipées en cas de besoin. Or, en 2013, 85 % des Ehpad ne disposaient d’aucune infirmière de nuit… La rigueur budgétaire a des conséquences on ne peut plus visibles.
Dans ce cadre, les Ehpad et les établissements hospi- taliers locaux sont également invités à conclure des conventions destinées à favoriser et à formaliser le partage d’informations médicales sur les patients hospitalisés mais également à adopter des procé- dures optimisant la préparation des hospitalisations et des soins de suite post-hospitaliers.
Bien que les premiers bilans d’expérimentation des Paerpa sur les neuf territoires tests soient en demi-teinte, les principes d’action qu’ils décrivent restent valables. Ils devraient en outre être renforcés par la logique de création des GHT, lesquels doivent organiser sur leur territoire la gradation des prises en charge.
Cette création est également l’occasion pour les Ehpad, qu’ils aient choisi de faire partie d’un GHT ou non (concernant les Ehpad de statut public), de solliciter les ARS pour mettre en place un schéma de PDSA efficace entre GHT et praticiens de ville. D’autres outils dépendant plus directement des Ehpad doivent être effectifs et rendraient la PDSA plus opérationnelle : en l’occurrence le Dossier de liaison d’urgence (DLU) établi par le médecin coor- donnateur et qui est censé être accessible en cas de transfert aux urgences ou de visite de nuit d’un mé- decin autre que le médecin traitant.
}Des bonnes pratiques à généraliser
Il est sûrement temps pour les Ehpad de se saisir de la recommandation n°11 du rapport qui préconisait qu’« à court terme, les Ehpad devraient avoir obliga- tion d’établir un protocole avec le Samu pour anticiper les risques de besoins de soins dans la nuit ou le week- end et préciser les modalités de partage des informa- tions médicales personnelles des patients concernés, entre l’Ehpad et les médecins chargés de la permanence des soins ». Toujours selon ce rapport, pour être fluide et efficiente, la PDSA implique également, en amont, « d’étendre, voire de généraliser les bonnes pratiques en vigueur dans certains hôpitaux, à l’instar des équipes mobiles de gériatrie qui peuvent intervenir en Ehpad et éviter des hospitalisations, et des perma- nences téléphoniques gériatriques qui permettent aux médecins traitants ou soignants des Ehpad de joindre un gériatre hospitalier pour un conseil ou pour faciliter un transfert à l’hôpital ».
Autre pilier sur lequel les parlementaires enten- daient miser pour consolider la permanence des soins en Ehpad et qui reste une piste valable au- jourd’hui : l’Hospitalisation à domicile (HAD) laquelle doit, au terme de la circulaire du ministère de la Santé du 18 mars 2013 sur les conditions d’intervention des établissements de HAD en Ehpad, fournir à ces derniers toutes les informations pour joindre un infirmier d’astreinte vingt-quatre heures sur vingt- quatre afin d’assurer la continuité des soins et éventuellement orienter le patient vers le dispositif de permanence des soins.
Or, le plus souvent, le service de HAD est encore dé- faillant en la matière en la matière, ne serait-ce qu’au niveau de l’organisation de l’astreinte téléphonique pour renseigner les aidants si une difficulté survient. D’où la recommandation n°12 du rapport ainsi énon- cée : « Rendre obligatoire pour les structures de HAD la désignation d’un infirmier de référence qui soit joi- gnable en permanence avec l’organisation d’un réseau d’infirmiers qui soient en mesure d’intervenir en dehors des heures ouvrables, tout en ayant accès à une fiche synthétique résumant le dossier médical de l’inté- ressé. » Des pistes que les Ehpad peuvent mettre en œuvre localement.
Disposer d’un médecin coordonnateur impliqué faci- lite les choses. Car, bien que le médecin coordonnateur n’ait pas vocation à assurer lui-même la permanence des soins, il doit s’en préoccuper. Mieux, l’article D. 312-158 du Code de l’action sociale et des familles stipule qu’il « réalise des prescriptions médicales pour les résidents de l’établissement au sein duquel il exerce ses fonctions de coordonnateur en cas de situation d’ur- gence ou de risques vitaux ». De surcroît, il « donne un avis sur le contenu et participe à la mise en œuvre de la ou des conventions conclues entre l’établissement et les établissements de santé au titre de la continuité des soins ainsi que sur le contenu et la mise en place, dans l’établissement, d’une organisation adaptée en cas de risques exceptionnels ». En clair, il lui appartient plei- nement de prévoir les modalités de la permanence des soins et de mettre en place les coordinations né- cessaires pour que les résidents de l’Ehpad ne soient pas livrés à eux-mêmes durant ces périodes horaires. Toujours au registre de l’anticipation, le rapport sug- gérait que « les professionnels des Ehpad disposent d’une sorte de vade-mecum, établi par le médecin trai- tant, à suivre en cas d’urgence, ce qui limiterait la fré- quence du recours au médecin de garde de la PDSA ».
Permanence des soins gériatriques en Ehpad – Chronique d’une expérience inachevée
De 2012 à 2015, un projet visant à apporter une réponse et une compétence gériatriques aux situations d’urgence auxquelles sont confrontés les Ehpad du sud de l’Essonne et leurs résidents a été mis en place. Pertinent, il n’a cependant pas pu être totalement mené à bien. Explications.
Cette initiative, lancée en 2012 par Marie-France Maubourg, gériatre à l’Hôpital Georges Clémenceau de Champcueil, et le Dr Philippe Paranque, qui officie au sein de la structure SOS Médecins 91, avait pour but de remédier à un triple constat : d’une part, l’aug- mentation du nombre d’appels téléphoniques en pro- venance des Ehpad en direction de SOS Médecins 91 pour cause d’absence de personnels soignants au sein des établissements en dehors des heures ouvrables ; d’autre part, des appels pour des situations qui au- raient pu être gérées en amont où qui ne recelaient pas systématiquement un caractère d’urgence ; enfin, l’impossibilité pour le médecin intervenant dans le cadre de la permanence des soins d’accéder au dos- sier et à l’historique des patients avec, à la clef, des hospitalisations décidées par défaut et par mesure précaution. Le projet, financé par l’Union européenne et la Banque populaire d’investissement (BPI), a donc d’abord consisté à mettre en place dans six Ehpad (pu- blics et à but lucratif ) un outil informatique, en l’occur- rence une fiche de liaison d’urgence baptisée Récap Urgence, laquelle contient les données pertinentes de chaque résident et était renseignée par le médecin coordonnateur ou le médecin traitant. Ainsi, quand un Ehpad sollicitait un membre du corps médical dans le cadre de la permanence des soins, une application informatique développée spécifiquement pour ce projet permettait de transférer immédiatement l’in- formation ou le dossier médical au gériatre d’astreinte (dans le cadre du conseil téléphonique) ou au médecin intervenant de SOS Médecins. Les dossiers étaient en effet dématérialisés et hébergés chez un hébergeur de données de santé agréé.
Un dispositif qui n’a passéduit… les gériatres
Autre volet, la mise en place, à l’intention des person- nels des établissements, de formations aux gestes d’urgence et à la gestion des situations délicates. «Cela a généré une vraie satisfaction au sein des équipes», assure le Dr Philippe Paranque même si l’important turn-over nécessite que ce genre de ses- sions soient renouvelées régulièrement.
Un dispositif globalement séduisant, donc mais qui n’a pas… séduit les gériatres pourtant censés assurer la permanence des soins, en particulier aux heures non ouvrables. Très (trop) peu d’entre eux – au demeu- rant tous hospitaliers puisqu’officiant CH Sud Franci- lien de Corbeil-Essonnes ou au CH Georges Clémen- ceau de Champcueil – se sont portés volontaires pour être d’astreinte, si bien que la permanence n’a pu être que diurne. Philippe Paranque le déplore vivement :
« Cela a effectivement constitué une grosse lacune. Nous n’avons pas été en mesure d’assurer une écoute et une permanence gériatriques vingt-quatre heures sur vingt-quatre faute de gériatres disponibles. Beaucoup se sont désengagés par manque de disponibilité et par frilosité au regard des responsabilités que cela impli- quait pour eux. C’est d’autant plus regrettable que ce système a quand même réduit considérablement, pour les Ehpad concernés, le nombre de résidents transférés aux urgences grâce à la formation professionnelle des personnels, laquelle leur a justement permis de mieux anticiper les situations problématiques. »
Même si les solutions proposées ont fait montre de leur efficience, il y a fort à parier que faute de combat- tants, ce dispositif, qui était en phase d’expérimenta- tion pendant trois ans, ne soit pas pérennisé par l’ARS francilienne. En effet, on voit mal l’autorité sanitaire régionale subventionner un mode de permanence des soins qui ne fonctionnerait que le jour. Dommage.
