La Haute Autorité de Santé (HAS) a publié son deuxième bilan annuel sur les événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) déclarés par les professionnels de santé. On peut y consulter les données recueillies et leur analyse ainsi que les préconisations qui en sont déduites pour améliorer la sécurité des patients.

820 EIGS déclarés en 2018

Depuis 2017, les professionnels de santé ont l’obligation de déclarer auprès des Agences Régionales de Santé (ARS) les événements indésirables graves associés aux soins (EIGS), à savoir ceux qui provoquent un déficit fonctionnel permanent, la mise en jeu du pronostic vital ou le décès du patient dans le cadre de sa prise en charge.

Ainsi, pour l’année 2018, la HAS a reçu et analysé 820 déclarations complètes et anonymisées d’EIGS. Ce nombre est très inférieur à celui des EIGS réellement survenus cette année-là : tous n’ont pas été déclarés, ou seulement de manière incomplète. La HAS souhaite donc améliorer le dispositif de déclaration en améliorant notamment l’information des acteurs concernés.

Parmi ces 820 EIGS déclarés, la moitié a conduit au décès du patient, un tiers a mis en jeu son pronostic vital et les 17 % restants ont causé un déficit fonctionnel permanent. Ils concernent autant de femmes que d’hommes, dont l’âgé médian se situe entre 60 et 70 ans.

Les risques les plus fréquents sont :

• le suicide du patient (181 cas) ;
• un défaut de prise en charge (134 cas) ;
• une chute du patient (121 cas) ;
• une erreur médicamenteuse (111 cas).

Pourtant, plus de la moitié (55 %) de ces EIGS auraient pu être évités.

Les préconisations de la HAS

L’analyse des résultats des déclarations d’EIGS pour l’année 2018 a permis à la HAS de définir les quatre préconisations suivantes :

• Réaliser une étude de risques sur le regroupement d’EIGS liés à l’utilisation des systèmes d’information associés aux soins.
• Renforcer la qualité des déclarations d’EIGS lorsque le décès du patient est inexpliqué, afin de mieux en identifier les circonstances et les caractéristiques.
• Rappeler aux professionnels les recommandations de bonnes pratiques existantes concernant la contention physique passive des personnes âgées, responsable d’un décès pour mille en institution : elle doit rester exceptionnelle et être accompagnée d’une stratégie de soins et d’une surveillance adaptées.
• Mettre en œuvre les bonnes pratiques concernant l’isolement et la contention physique passive des patients en psychiatrie.

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