Les bases d’un retour
d’hospitalisation réussi

Développer des partenariats avec les services d’urgence et de gériatrie des hôpitaux les plus proches, conseiller les familles… : la sortie d’hôpital des personnes âgées est toujours un moment délicat qu’il convient de savoir gérer.

70 % des personnes admises ou réadmises en Ehpad viennent de l’hôpital, selon une étude menée en 2010 par le gérontopôle de Toulouse. Or, les seniors sont souvent fragilisés par leur séjour en établissement de soins. C’est pourquoi l’Agence nationale d’évaluation sociale et médico-sociale (Anesm) invite les Ehpad à apporter
« une attention particulière » aux « moments sensibles » comme les retours d’hospitalisation. Elle recommande à « l’ensemble des professionnels qui interviennent autour de la personne de maintenir un lien attentif et respectueux avec elle ». Elle suggère surtout de solliciter l’ensemble des acteurs concernés pour faciliter la prise en charge des résidents, notamment le médecin traitant chargé de coordonner les soins, et le personnel hospitalier.

Coordination des services

« Il faut rendre opérationnelles toutes les conventions qui ont pu être signées avec les établissements sanitaires », explique Brigitte Kalbfleish, directrice des soins et de la qualité au sein de l’Association des résidences pour personnes âgées (Arepa). En particulier, celles signées dans le cadre du plan Bleu et les conventions de coopération. L’Ehpad La Brunetterie, sis à Sèvres-Anxaumont (Poitou-Charentes), en a ainsi conclue une avec le Centre hospitalier Henri Laborit de Poitiers pour que deux infirmiers psychiatriques interviennent trois fois par semaine dans ses locaux, et une autre avec le CHU de Poitiers afin d’organiser la prise en charge des résidents au sein de la filière gériatrie en cas d’hospitalisation. Certains accords peuvent en outre faciliter la mise en place de l’Hospitalisation à domicile (HAD) en Ehpad. « Il faut établir des protocoles communs de sortie d’hospitalisation pour que les procédures et les outils utilisés soient identiques et pour savoir ce dont les établissements ont besoin d’un point de vue médical et administratif », détaille Brigitte Kalbfleish. La coopération et la transmission de données médicales sont d’autant plus aisées lorsqu’il existe, au sein du service gériatrie de l’hôpital, un numéro de téléphone réservé aux médecins traitants et aux médecins coordonnateurs d’Ehpad. Un dispositif que l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) suggère de généraliser dans son rapport de mai 2011.
« Les personnels des Ehpad devraient aussi pouvoir participer aux réunions de service au sein des hôpitaux au cours desquelles les problèmes de gestion et de prise en charge médicale sont évalués », demande la directrice des soins d’Arepa. De leur côté, les Ehpad doivent prévenir les familles en cas d’hospitalisation et de retour d’hospitalisation. Ils peuvent aussi jouer un rôle de conseil auprès des proches pour les aider dans leurs démarches administratives.

Nathalie Ratel

 

Repères • Organiser des rencontres entre équipes pour comprendre le fonctionnement et les besoins de chaque service. • Établir des protocoles communs de sortie d’hospitalisation. • Mettre en place un numéro de téléphone dédié permettant de joindre directement les praticiens hospitaliers.