27 octobre 2015
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À partir du 1er janvier 2016, toutes les entreprises privées, sans distinction de taille, devront obligatoirement proposer à leurs salariés une assurance santé collective dont elles devront payer au moins la moitié de la prime. Le secteur médico-social n’y échappe pas. Explications.
Le contexte général
La loi du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l’emploi a prévu la généralisation de la couverture santé à l’ensemble des salariés du secteur privé et instauré, pour cela, un délai de négociation. À défaut d’accord entre les partenaires sociaux dans les branches professionnelles, l’employeur se doit donc de négocier avec les représentants du personnel de l’entreprise. Si ces négociations n’ont pas abouti ou si l’entreprise emploie moins de 50 salariés, l’employeur est dans l’obligation de mettre en place une couverture santé collective obligatoire, par décision unilatérale, avant le 1er janvier 2016. Cela signifie que l’employeur doit souscrire un contrat auprès d’un organisme assureur de son choix, après mise en concurrence, puis en assurer le suivi.
L’objectif de l’Accord national interprofessionnel (ANI), transposé dans la loi sur la sécurité de l’emploi, est de faire en sorte qu’un maximum de salariés soient couverts par une complémentaire santé. Environ 4 millions de salariés devraient bénéficier de la mutuelle obligatoire, quelle que soit la taille de l’entreprise (PME, TPE), le statut de l’employé (cadre ou employé), qu’il exerce une activité à temps partiel ou à temps plein, ainsi que certains chômeurs sous certaines conditions. Seuls les salariés du secteur public et les indépendants ne sont pas concernés par l’Accord. Ils feront l’objet de dispositions particulières propres à leur statut.
De quoi parle-t-on ?
L’assurance complémentaire santé est en fait une mutuelle même si elle n’est pas forcément souscrite auprès d’organismes mutualistes et peut l’être auprès d’assureurs classiques. En complétant ou suppléant des remboursements de l’Assurance maladie obligatoire, elle permet une meilleure prise en charge des soins de santé (maladie, maternité ou accident). En effet, la Sécurité sociale ne rembourse pas toutes les dépenses médicales : les remboursements sont calculés sur la base d’un taux appliqué à un tarif de référence. La différence entre ce tarif et le remboursement réel du patient constitue ce qu’on appelle le ticket modérateur. Ainsi, par exemple, la Sécurité sociale ne rembourse pas les éventuels dépassements d’honoraires pratiqués par certains médecins ou encore certaines franchises en cas d’hospitalisation.
Les conditions du contrat de mutuelle
La loi du 14 juin 2013 a fixé les conditions dans lesquelles doit être mise en place cette complémentaire santé :
– La participation financière de l’employeur doit être au moins égale à 50 % de la cotisation (le reste à la charge du salarié).
– La couverture est prévue pour l’ensemble des salariés et leurs ayants droit ou pour une ou plusieurs catégories d’entre eux (définies à partir de critères objectifs, généraux et impersonnels).
– Le contrat doit respecter un socle de garanties minimales (panier de soins minimum).
– Ce panier de soins minimal concerne les garanties suivantes : intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’Assurance maladie sous réserve de certaines exceptions, totalité du forfait journalier hospitalier en cas d’hospitalisation, frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel, frais d’optique forfaitaire par période de deux ans (annuellement pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 euros pour une correction simple.
– Si le contrat souscrit par l’entreprise est responsable, il ouvre droit à une exonération de charges sociales à condition de respecter certaines règles sur les garanties offertes. Introduit pour la première fois en 2004, ce contrat fixe des planchers de remboursement pour inciter mutuelles et patients à des comportements plus vertueux en échange d’avantages fiscaux.
Les accords de branche par secteur
Secteur privé non lucratif
La Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne (Fehap) a annoncé, le 25 février dernier, la signature d’un accord majoritaire (CFE-CGC, CFDT et CFTC, FO et CGT ne l’ayant pas signé) portant sur un régime frais de santé pour la branche. À l’issue d’un précédent appel d’offres, quatre organismes assureurs ont été recommandés : Apicil, Malakoff Mederic, la MGEN et Mutex ont finalement été choisis. Ces organismes mettront en place un fonds social dédié aux salariés des structures adhérentes de la Fédération. L’accord a débouché sur un socle minimal obligatoire allant au-delà du panier de soins légal, comme la prise en charge des vignettes bleues (service médical rendu modéré) et le relèvement des plafonds en optique. Plusieurs régimes optionnels ont également été ajoutés en complément pour les entreprises voulant améliorer la protection au-delà de ces seuils minimaux. L’accord prévoit aussi la possibilité de conclure des négociations au niveau local pour améliorer ces garanties, les éventuelles améliorations dépendant, évidemment, de la situation financière de chaque établissement.
Secteur privé lucratif
La Fédération des cliniques et hôpitaux privés de France (FHP) et le Syndicat national des établissements et résidences privés pour personnes Agées (Synerpa) négocient également une complémentaire santé. Mais les discussions sont difficiles car des désaccords de fond persistent. Les organisations patronales souhaiteraient se contenter d’un contrat type utilisable par les entreprises n’ayant pas encore de complémentaire santé. Les syndicats de salariés réclament quant à eux un accord sur un contrat de branche visant à mutualiser la complémentaire santé de l’ensemble des entreprises.
Julie Martinetti
Les cas particuliers
Le salarié peut-il refuser la mutuelle qui est recommandée ?
Contrairement à la désignation qui obligeait l’employeur à opter pour la compagnie d’assurance choisie au niveau de la branche, la recommandation n’est pas obligatoire. En revanche, le choix est fait par l’employeur en accord avec les salariés : pour refuser la mutuelle qui est recommandée, il faut négocier avec l’employeur pour qu’il signe avec un autre organisme. Cela ne peut être le fait d’un seul salarié. En outre, il faut expliquer pourquoi la recommandation n’est pas intéressante financièrement ou en ce qui concerne les garanties proposées.
Le salarié en congé parental a-t-il droit aux avantages de la mutuelle ?
Selon la Direction de l’information légale et administrative (Dila), le salarié en congé parental peut bénéficier des avantages de la mutuelle d’entreprise si le contrat d’adhésion le prévoit. En effet, l’employeur n’a pas d’obligation légale de conserver le bénéfice des avantages de la mutuelle lors d’un départ en congé parental.
Les salariés en CDD sont-ils concernés ?
Tous les salariés en CDI et en CDD de plus d’un an – hors secteur public et indépendants – bénéficieront de la complémentaire santé obligatoire. En revanche, l’entreprise n’est pas obligée de proposer la complémentaire santé aux salariés en CCD depuis moins de un an. Une dispense d’adhésion devra alors être signée par le salarié en CDD ainsi que par l’entreprise.
Pour aller plus loin
– Loi n°2013-504 du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l’emploi.
– Décret n°2014-1025 du 8 septembre 2014 relatif aux garanties d’assurance complémentaire santé des salariés.
– Décret n°2014-786 du 8 juillet 2014 relatif au caractère collectif et obligatoire des garanties de protection sociale complémentaire.
