4 avril 2012
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Quelles fonctions externaliser ?
Dans le secteur hospitalier, la tendance est à l’externalisation des fonctions supports (restauration, blanchisserie, hygiène, paies). Objectif : se concentrer sur le cœur du métier, les soins. Une logique qui gagne peu à peu les Établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.
Dossier réalisé par Francine Lagremont
Un choix stratégique
L’externalisation consiste à confier, dans le cadre d’un partenariat à long terme, une partie de ses activités à un prestataire externe. Elle peut être partielle ou globale. Présentation des avantages et des inconvénients de cette formule.
L es établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes sont des lieux de soins mais également des lieux de vie. A ce titre, un large éventail de prestations concourt au confort et à la qualité de vie des résidents : blanchisserie, restauration, nettoyage et désinfection des locaux, entretien des espaces verts… À cela s’ajoutent toutes les activités inhérentes au fonctionnement de l’établissement (préparation des médicaments, gestion des paies, comptabilité…). Dans le secteur sanitaire, les centres hospitaliers optent de plus en plus souvent pour l’externalisation de leurs fonctions supports pour se recentrer sur les services de soins. Plusieurs raisons pourraient conduire les Ehpad à s’engager dans la même voie. En premier lieu, leur situation financière qui implique une stricte maîtrise des budgets de fonctionnement. L’externalisation est susceptible de permettre de réduire les charges liées à l’équipement, la maintenance, la mise aux normes et… la masse salariale.
Élaborer un cahier des charges précis
Par ailleurs, la pénurie d’effectifs, la difficulté de recruter du personnel qualifié ou encore l’augmentation du nombre de places rendent difficiles le maintien de certaines fonctions au sein des établissements. Ensuite, la volonté d’améliorer la qualité des prestations explique aussi le choix de la délégation à des experts. Enfin, la complexification et l’accélération des évolutions de l’environnement réglementaire – notamment dans les domaines de la restauration et de la blanchisserie – incitent les directeurs d’établissements à s’appuyer sur le savoir-faire technique de prestataires extérieurs. Toutefois, certains freins subsistent. En effet, l’externalisation nécessite que l’établissement puisse trouver sur le marché des fournisseurs capables de prendre en charge la prestation à réaliser. Or, selon la situation géographique de la structure, particulièrement en zone rurale, il n’est pas toujours évident de trouver des prestataires potentiels. Et donc, de faire jouer la concurrence. En outre, qui dit externalisation dit perte d’autonomie de l’établissement concernant la prestation déléguée. Pour les directeurs de structures, il est donc indispensable d’anticiper, dès la contractualisation, les modalités de fonctionnement de cette externalisation. La première précaution à prendre est d’élaborer un cahier des charges précis qui va définir les objectifs, les conditions, le périmètre d’intervention de chacun, les modalités de fonctionnement et les moyens de contrôle de la démarche d’externalisation.
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Penser au ESAT © Groupe EC6. |
Recourir à une société de restauration
L’amélioration de la prestation restauration est un enjeu majeur pour les établissements. Objectif visé ? Concilier contraintes budgétaires, qualité gustative et équilibre nutritionnel des repas. Autogestion ou sous-traitance ? Un choix décisif pour la structure.
« Les établissements publics ont une culture de l’autogestion de la restauration. C’est une question philosophique. La préparation des repas est considérée comme faisant partie du soin. Il convient donc de la gérer sen étroite collaboration avec le personnel soignant. La majeure partie des établissements privés à but lucratif ont, quant à eux, fait le choix de l’externalisation car la restauration est perçue comme une prestation hôtelière », explique Éric Commelin, ingénieur en restauration collective et directeur du Groupe EC6. Dans le cas des établissements rattachés à une collectivité locale, c’est parfois la cuisine centrale de la commune qui fournit les repas.
Toujours est-il que de plus en plus d’établissements choisissent de faire appel à des sociétés de restauration collective afin de se décharger de la responsabilité de la maîtrise sanitaire et du respect des règles d’hygiène lors du processus de production des repas, de la gestion économique et de la gestion des ressources humaines. La difficulté de recruter un chef de cuisine peut également peser dans le choix de la sous-traitance de cette prestation. Enfin, la concession à une société de restauration collective a pour avantage de pouvoir profiter du savoir technique de l’entreprise prestataire (mise en œuvre et respect de la démarche Hazard analysis critical control point – HACCP) et de son expertise. En outre, les prestataires proposent de nombreux services aux établissements : mise à disposition de personnels, achats des denrées alimentaires, intervention d’une diététicienne, relations avec les services vétérinaires, organisation d’animations et de repas à thème… Mais si l’externalisation de cette fonction permet un gain de temps pour le directeur d’établissement, ses responsabilités demeurent importantes. « Il pilote les données contractuelles. Par ailleurs, il vérifie notamment que le prestataire respecte les grammages, la qualité gustative, la maîtrise sanitaire, la propreté de la cuisine ou encore la qualification du personnel », précise Éric Commelin.
Avis d’expert Éric Commelin, ingénieur en restauration collective et directeur du Groupe EC6« La restauration en établissement, qu’elle soit en autogestion ou concédée, a beaucoup de progrès à faire sur le plan de la prise en charge nutritionnelle des personnes âgées. La restauration en Ehpad est une restauration collective mais individualisée. La préparation des repas doit tenir compte de l’état nutritionnel de chaque résident et de ses pathologies. Cette problématique est urgente car le bilan nutritionnel des personnes âgées, qu’elles soient à domicile ou qu’elles sortent d’une hospitalisation, est préoccupant. Cela signifie que les deux principales sources drainent vers les établissements des personnes âgées déjà dénutries. C’est pourquoi l’alimentation doit s’inscrire dans un projet de vie transversal. Au sein des Ehpad, les cuisiniers ne sont pas simplement de bons techniciens de cuisine. Ils doivent aussi savoir comment enrichir une préparation. Or, il est très difficile pour les établissements de trouver un bon chef cuisinier qu’il provient de la restauration collective ou gastronomique. Qu’il externalise ou pas sa fonction restauration, l’établissement doit mettre en place une équipe pluridisciplinaire qui comprend le médecin coordonnateur, le chef hôtelier, les infirmières et les aides-soignantes. Et qui veille à la prise en charge nutritionnelle des résidents. » |
 © Girbau. |
Entretenir le linge en laverie industrielle
Au sein de l’établissement, la fonction linge regroupe l’approvisionnement, le ramassage, l’entretien et à la distribution des articles de linge et d’habillement. Elle concerne à la fois les résidents et le personnel. L’externalisation de cette fonction progresse à petits pas.
À l’instar de la restauration, la réglementation en matière de traitement du linge sale s’est renforcée comme en atteste la méthode RABC (Risk analysis biocontamination Control, autrement dit, la maîtrise des risques de biocontamination) qui implique en particulier une séparation stricte du linge propre et du linge sale ainsi qu’un traitement du linge contaminé. Les investissements importants pour respecter les normes d’hygiène, la professionnalisation du personnel, la nécessité de disposer de locaux spacieux pourraient convaincre certains établissements d’opter pour les services d’une blanchisserie industrielle. Pour l’heure, la majorité des d’établissements pour personnes âgées intègrent en leur sein de petites blanchisseries afin d’assurer la proximité et la qualité de l’entretien du linge. D’autres ont recours aux services d’un Établissement et service d’aide par le travail (Esat). De leur côté, certaines structures publiques font appel à des blanchisseries interhospitalières.
Selon l’Union des responsables de blanchisserie hospitalière, le choix d’un établissement d’externaliser l’entretien du linge via une laverie industrielle s’effectue à l’aune des critères suivants : le temps de restitution rapide du linge non nécessaire, les seuils de productivité significativement plus élevés, le volume de linge trop faible pour justifier l’acquisition de matériels industriels ou encore, le coût du matériel incompatible avec le budget d’un petit établissement. En revanche, l’entretien du linge des résidents est difficilement « industrialisable ». En effet, cette prestation a longtemps été considérée comme étant non attractive par les acteurs de la blanchisserie industrielle. Toutefois, la donne change et des entreprises prestataires se positionnent sur ce nouveau marché. C’est le cas des sociétés Bulle de linge ou AD3, spécialisées dans le nettoyage du linge personnel des personnes âgées qui vivent dans des maisons de retraite et qui connaissent un développement croissant de leurs activités.
« L’externalisation de l’hygiène des locaux va se développer »
L’arrivée de résidents de plus en plus dépendants et présentant des polypathologies rapprochent les Ehpad des contraintes hospitalières, notamment en terme de prévention des infections nosocomiales, appelées désormais infections associées aux soins. Les Ehpad devront-ils alors recourir à des prestataires spécialisés dans l’hygiène des locaux ? « L’externalisation de l’hygiène des locaux n’est pas encore très courante dans les Ehpad mais cela se développe avec la nouvelle génération de directeurs. À l’hôpital, la demande d’externalisation est forte en raison du Guide de bonnes pratiques et des quatre niveaux d’exigence d’hygiène. Pour un Ehpad, l’intégralité du bâtiment est au niveau 2. Pour l’heure, au sein des établissements, les Agents de service hospitalier (ASH) sont bien souvent des “variables d’ajustements” dans un contexte de pénurie de personnel. Ce personnel contribue au bien-être des résidents par le biais de l’aide à la toilette, de l’aide aux repas etc. Par ailleurs, l’entretien des chambres des résidents n’est pas seulement un acte d’hygiène, c’est aussi l’occasion pour le personnel d’échanger avec la personne âgée. C’est un acte de proximité. Enfin, le côté négatif de l’externalisation est le manque de connaissances par les prestataires des particularités des établissements pour personnes âgées », considère Lionel Giani, qualiticien organisationnel et hygiéniste médico-technique au sein du groupe Gers Initiatives.
 © Robotyk. Des chiffres révélateursLa Préparation des doses à administrer (PDA) est une option très minoritaire dans la dispensation des médicaments en Ehpad. Selon le rapport de Pierre-Jean Lancry intitulé « Mission préparatoire à l’expérimentation de la réintégration du budget médicaments dans le forfait soins des Établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes », on estime à 20 à 25 % la proportion des cas où cette prestation complémentaire à une dispensation individuelle est effectuée au sein de l’officine par le pharmacien qui livre ensuite les piluliers à l’Ehpad. Dans 10 à 15 % des cas, la PDA est effectuée en Ehpad par le pharmacien officinal. Enfin, dans 60 à 70 % des établissements, la préparation des doses de médicaments est effectuée par le personnel infirmier, « ce qui entraîne un investissement important en temps infirmier ». |
Confier la préparation des médicaments à une pharmacie
Les Ehpad peuvent déléguer à une pharmacie d’officine la préparation des doses de médicaments à administrer aux résidents. Résultat : une plus grande sécurité dans le circuit du médicament et un gain de temps pour le personnel infirmier. Un choix fait avec succès par la résidence Les Nymphéas à Vannes (56). Explications de Fernand Le Deun, son directeur.
« Les résidences Mareva sont composées de quatre établissements publics autonomes situés à Vannes et à Meucon (Morbihan). Ce qui représente 317 lits et 180 agents (182 ETP) pour les quatre établissements. L’expérimentation de l’externalisation de la préparation des médicaments a été lancée, en février 2011, dans la résidence Les Nymphéas qui compte 45 ETP et 88 résidents. Et ce, dans le cadre de l’expérimentation de la réintégration des médicaments dans les dotations soins des établissements ne disposant pas d’une Pharmacie à usager intérieur (PUI).
L’établissement a en outre eu 8 lits supplémentaires, ce qui représente donc une charge de travail plus importante pour les infirmières.
Auparavant, une contractuelle venait chaque semaine pour préparer les médicaments. Nous avons consulté les pharmacies qui intervenaient déjà auprès d’établissements pour personnes âgées. Nous avons retenu une officine sur la base de son expérience des maisons de retraite et des services proposés tels que la mise à disposition de chariots. Le libre choix par le résident a été respecté. Au départ, dix d’entre eux ont souhaité gardé leur pharmacie alors qu’aujourd’hui, ils ne sont plus que six. Avec ce système, il y a moins de risque d’erreur ou de perte de médicaments ainsi qu’une plus grande sécurisation du circuit du médicament. En terme de gain de temps, cela représente huit heures par semaine pour l’équipe infirmière. Autant d’heures qu’elles peuvent consacrer à l’accompagnement des résidents. Par ailleurs, nous organisons des réunions régulières avec l’équipe soignante pour faire des points avec l’officine sur les stocks d’urgence et les modalités d’allotissement. Après neuf mois d’expérimentation positive, nous allons décider d’étendre cette expérimentation aux autres résidences en l’organisant avec le médecin coordonnateur. Reste à trouver des pharmacies locales prêtes à investir dans les automates nécessaires à la préparation des doses à administrer. »
