La réforme de la tarification des Ehpad, prévue par l’article 58 de la loi d’adaptation de la société au vieillissement, va profondément modifier la manière d’opérer des directeurs. Il s’agit d’un changement de paradigme qui fait passer les équipes de directions des établissements d’une logique d’administration à une approche de gestion. Comme tout changement, la nouvelle approche promet des mois difficiles de préparation de CPOM. Mais les Ehpad devrait y gagner un peu de simplification et surtout une plus grande visibilité. Point sur les principaux changements introduits par la loi, sur les décrets en préparation et sur la circulaire budgétaire 2016 « charnière ».

Dossier réalisé par Louise Guyon, Nathalie Ratel et Alexandre Terrini

CPOM et tarification : ce qui change

La loi d’Adaptation de la société au vieillissement (ASV), promulguée le 29 décembre 2015, a changé la donne sur des points structurant pour les Ehpad. Tour d’horizon des principaux changements.

Finie la convention tripartite, voici le Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens

Le Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) s’imposera à tous les établissements à compter du 1er janvier 2017. C’est désormais lui qui servira de cadre à la tarification et au financement des Ehpad. D’une durée de cinq ans, il sera conclu entre le directeur de l’établissement, le président du Conseil départemental et le directeur-général de l’ARS. Modulable, il concernera le ou les Ehpad d’un même groupe implanté dans un département voire dans plusieurs départements sous réserve de l’accord de tous les conseils départementaux concernés. De même, pourra-t-il s’appliquer à d’autres catégories d’établissements ou de services sociaux et médicaux-sociaux relevant du gestionnaire signataire du CPOM, l’objectif étant à chaque fois de structurer l’offre médico-sociale sur un territoire.
Le CPOM, précise le projet d’arrêté ministériel qui en fixe le cahier des charges, « doit permettre de mieux répondre aux enjeux d’accompagnement des usagers en introduisant une logique décloisonnée d’activités multiples et complémentaires, de parcours et de partenariats renforcés ». En clair, il a vocation à être « un levier de performance pour les établissements et services médico-sociaux, (…) un outil d’amélioration continue de la qualité (…) ainsi que le vecteur de promotion des démarches accomplies en matière d’efficience des organisations ». Enfin, il est synonyme de simplification administrative car il vaudra convention d’habilitation à l’aide sociale départementale et deviendra le document unique de contractualisation pour le gestionnaire d’un ou plusieurs Ehpad.

Une tarification forfaitaire à la ressource et non plus basée sur les dépenses

On l’aura compris, la conclusion progressive des CPOM pour l’ensemble des Ehpad s’accompagne d’une réforme importante de l’allocation de leurs ressources. Avec, à la clef, un changement de paradigme : la loi d’adaptation de la société au vieillissement instaure une tarification forfaitaire à la ressource et non plus basée sur les dépenses. Calculée en fonction de l’appréciation des besoins en soins et en accompagnement des résidents de chaque Ehpad, elle sonne le glas du traditionnel dialogue budgétaire contradictoire annuel. C’est pourquoi, à l’avenir, chaque établissement sera tenu d’établir un État prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) au regard de la projection de ses activités. Les premières conditionneront les secondes pour aboutir à un EPRD qui ne soit évidemment pas déficitaire.

Le triptyque soins-dépendance-hébergement toujours d’actualité

En revanche, la nouvelle tarification reste fondée sur le triptyque soins-dépendance-hébergement. Elle comprendra en effet :
– un forfait global relatif aux soins correspondant aux soins et prestations délivrés aux résidents affiliés à un régime obligatoire de base de Sécurité sociale et aux tarifs journaliers correspondant aux soins et prestations délivrés aux autres résidents. Le forfait soins prendra en compte le niveau de dépendance moyen des résidents et leur besoin en soins (mesurée au moyen des outils Aggir et Pathos). Il sera calculé « en multipliant le nombre de points correspondant à l’indicateur synthétique (…) par la capacité d’hébergement installée de l’établissement, dont est déduite la capacité prévue pour l’accueil temporaire, puis par la valeur du point », stipule le projet de décret. La valeur de point sera quant à elle fixée par arrêté conjoint des ministres de la Santé, des Personnes âgées et de la Sécurité sociale. Elle dépendra, d’une part, de l’option tarifaire retenue par l’établissement et, d’autre part, du recours ou non à une pharmacie à usage intérieur.
– Un forfait global relatif à la dépendance, versé par le département d’implantation et auquel s’ajouteront les tarifs journaliers afférents à la dépendance acquittée par les autres départements, les participations acquittées par les résidents bénéficiaires de l’allocation personnalisée d’autonomie ainsi que les tarifs journaliers acquittés par les résidents non bénéficiaires de cette allocation. Le forfait dépendance sera calculé sur la base du Gir moyen pondéré (GMP) de l’établissement. Par ailleurs, le président du conseil départemental fixera chaque année, par arrêté, avant le 1er avril, une valeur de référence départementale pour le point GMP de ces établissements, appelée point GMP départemental. Le projet de décret précise que « cette valeur de référence est au moins égale à la somme des forfaits globaux relatifs à la dépendance, avant soustraction des participations et des tarifs journaliers, alloués l’année précédente à l’ensemble des établissements du département, rapportée à la somme de leurs points GIR ».
– Des tarifs journaliers afférents à l’hébergement et qui couvrent l’ensemble des charges correspondant a minima à la liste des prestations minimales définies par la loi et qui ne sont pas liées à l’état de dépendance des personnes accueillies. « Le tarif journalier moyen afférent à l’hébergement est calculé pour l’exercice en divisant le montant des charges nettes d’exploitation afférentes à l’hébergement par le nombre de journées prévisionnelles des personnes hébergées pendant l’exercice dans l’établissement », énonce le projet de décret. Il pourra toutefois être modulé au regard des critère suivants : le nombre de lits par chambre, la présence de chambres pour couples dont l’un des membres n’est pas dépendant, la localisation et le confort de la chambre, l’accueil temporaire, l’accueil de jour et enfin, les personnes dont la mesure de protection des majeurs est confiée à un agent désigné. A condition que ces ajustement n’engendrent pas « des recettes supérieures à celle qu’aurait entraînées l’application uniforme à tous les hébergés du tarif journalier moyen afférent à l’hébergement ». De même, les bénéficiaires de l’aide sociale à l’hébergement ne devront pas faire l’objet de discrimination.

Par ailleurs, les parties signataires du CPOM seront tenues de s’accorder sur les dotations complémentaires (en particulier pour les autres modalités d’accueil notamment temporaire) à cette tarification forfaitaire de base ainsi que sur leur évolution pendant la durée du contrat. Enfin, elles fixeront également les règles convenues en matière d’affectation des résultats, la liberté de choix du gestionnaire étant la règle en la matière sous réserve du respect des engagements pris dans le cadre du CPOM.

Alexandre Terrini

Tout intérêt à faire le plein

En cette période où nombre de personnes âgées ne trouvent pas de place en Ehpad, le Gouvernement a décidé d’encourager fermement, sous peine de sanction, un taux d’occupation maximale des établissements. Ainsi, lorsque le taux d’occupation au titre de l’hébergement permanent sera inférieur au seuil de 95%, l’autorité de tarification minorera le montant du forfait global. La minoration sera opérée sur la tarification de l’année en cours (année n).

Quel forfait pour quel financement ?

En l’état actuel des projets de décrets, la répartition des postes de chaque forfait se déclinerait comme suit.

1. Le forfait soins

 

Les produits de la part du forfait global de soins et des tarifs journaliers relatifs aux soins ne couvrent que les charges suivantes :

– les charges relatives aux prestations de services à caractère médical, au petit matériel médical et aux fournitures médicales dont la liste est fixée par arrêté ;

– les charges relatives à l’emploi de personnel médical et d’auxiliaires médicaux relevant du Code de la santé publique assurant les soins, à l’exception des diététiciens ;

– concurremment avec les produits relatifs à la dépendance, les charges de personnel afférentes aux aides-soignants et aux aides médico-psychologiques qui sont diplômés ou en cours de formation dans un centre agréé, y compris dans le cadre de la validation des acquis et de l’expérience professionnelle et qui exercent effectivement les fonctions attachées à ces professions, ainsi que les charges sociales et fiscales afférentes ;

– l’amortissement et la dépréciation du matériel médical dont la liste est fixée par arrêté ;

– les médicaments ;

– les rémunérations ou honoraires versées au médecin coordonnateur, aux infirmiers libéraux intervenant au sein de l’établissement et, le cas échéant, au pharmacien référent ;

– lorsque cette part relève du tarif global, les rémunérations ou honoraires versés aux médecins spécialistes en médecine générale et en gériatrie et aux auxiliaires médicaux libéraux exerçant dans l’établissement, ainsi que les examens de biologie et de radiologie dont les caractéristiques sont fixées par arrêté.

En revanche, ne relèvent pas d’une prise en charge sous la forme du forfait global relatif aux soins, les prestations suivantes, lesquelles sont à la charge de l’Assurance maladie :

– les soins dispensés par des établissements de santé autres que ceux autorisés à dispenser des soins de longue durée ;

– les séjours, interventions d’infirmier à titre libéral pour la réalisation d’actes nécessaires à la dialyse péritonéale et interventions de services de suppléance aux insuffisants rénaux et respiratoires chroniques ;

– les interventions in situ des équipes pluridisciplinaires relevant des secteurs de psychiatrie générale ;

– les soins conservateurs, chirurgicaux et de prothèses dentaires réalisés tant en établissement de santé qu’en cabinet de ville ;

– les examens médicaux nécessitant le recours à des équipements matériels lourds lorsque ces examens ne nécessitent pas d’hospitalisation de la personne ;

– les honoraires des médecins spécialistes libéraux en cas d’option pour le tarif global ;

– les transports sanitaires, à l’exception des transports entre le domicile et l’établissement.

2. Le forfait dépendance

 

Le forfait global relatif à la dépendance et les ressources ne peuvent couvrir que les charges suivantes :

– les fournitures pour l’incontinence, concurremment avec les produits relatifs à l’hébergement, les fournitures hôtelières, les produits d’entretien, les prestations de blanchissage et de nettoyage à l’extérieur ;

– les charges relatives à l’emploi de personnel assurant l’aide et le soutien aux personnes hébergées dépendantes concurremment avec les produits relatifs à l’hébergement ;

– concurremment avec les produits relatifs aux soins, les charges de personnel afférentes aux aides- soignants et aux aides médico-psychologiques qui sont diplômés ou en cours de formation dans un centre agréé, y compris dans le cadre de la validation des acquis et de l’expérience professionnelle et qui exercent effectivement les fonctions attachées à ces professions, ainsi que les charges sociales et fiscales afférentes ;

– les charges nettes relatives à l’emploi de psychologues ;

– les amortissements et dépréciations du matériel et du mobilier, permettant la prise en charge de la dépendance et la prévention de son aggravation.

 

3. Le forfait hébergement

 

Les tarifs journaliers afférents à l’hébergement ne peuvent couvrir que les charges suivantes :

– les charges d’exploitation à caractère hôtelier et d’administration générale ;

– concurremment avec les produits relatifs à la dépendance, les fournitures hôtelières, les produits d’entretien, les prestations de blanchissage et de nettoyage à l’extérieur ;

– Les charges relatives à l’emploi de personnel assurant l’accueil, l’animation de la vie sociale, l’entretien, la restauration et l’administration générale ;

– Les charges relatives à l’emploi de personnel assurant l’aide et le soutien aux personnes hébergées dépendantes concurremment avec les produits relatifs à la dépendance ;

– Les amortissements des biens meubles et immeubles autres que le matériel médical ;

– Les dotations aux provisions, les charges financières et exceptionnelles.

En revanche, le tarif journalier moyen afférent à l’hébergement ne prend pas en compte :

– les charges relevant exclusivement des forfaits globaux relatifs aux soins et à la dépendance ;

– les insuffisances de financement de ces charges par les forfaits globaux mentionnés à ces mêmes articles.

Le point de vue des départements

« La réforme de la tarification est une bonne chose »

Le département demeure le chef de file de l’action sociale et la réforme des collectivités territoriales n’a pas changé la donne. En revanche, la loi d’Adaptation de la société au vieillissement (ASV), promulguée le 29 décembre 2015, modifie les rapports entre les départements et les Ehpad concernant la contractualisation des financements. Le point avec Jean-Michel Rapinat, Directeur délégué aux politiques sociales au sein de l’Assemblée des départements de France (ADF).

 

Quels sont les changements qu’entraîne la loi ASV dans la contractualisation entre les Ehpad et les départements ? 

Jean-Michel Rapinat : L’Allocation personnalisée d’autonomie (APA) est versée par le département à la personne âgée vivant à son domicile ou en établissement. Le département a donc, si l’on peut dire, une entrée financière dans les établissements puisqu’il finance une partie de la prise en charge de la personne âgée. Jusqu’à la loi ASV, une convention tripartite liait les Ehpad aux départements et répartissait les financements en fonction de la prise en charge sanitaire ou sociale de la personne âgée. Désormais, la loi ASV prévoit une réforme de la tarification en modifiant notamment le dispositif de contractualisation. Le département et l’Ehpad devront conclure un Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) pour une durée de cinq ans.

 

En quoi consiste ce CPOM ? 

J-M.R. : Les Ehpad et les départements vont désormais négocier des CPOM en basant les financements sur des objectifs précis à atteindre concernant la prise en charge des personnes âgées au sein de chaque établissement. Le département va donc pouvoir donner plus de visibilité et d’éléments factuels à l’établissement sur ce qu’il attend de lui puisqu’un financement X va se référer à un objectif Y. De son côté, l’établissement va pouvoir négocier en fonction de ce qu’il peut offrir eu égard à son personnel, à ses moyens matériels ou encore à son ouverture sur la ville. Les discussions pourront être plus approfondies qu’auparavant et chacun des acteurs aura une visibilité de l’évolution budgétaire sur les cinq ans à venir. Les CPOM sont, selon nous, une bonne mesure car ils apportent plus de clarté et de visibilité entre les établissements et le département financeur. En effet, le fait d’avoir désormais la possibilité de raisonner sur plusieurs exercices mais aussi d’avoir une vue prospective sur l’évolution des personnes âgées et sur leur prise en charge va changer les rapports.

Pourquoi cette réforme est-elle adaptée à la situation budgétaire des départements? 

J-M.R. : Cette nouvelle organisation est davantage en phase avec la réalité des établissements et les contraintes budgétaires des départements. Ces derniers sont dans une situation d’asphyxie budgétaire.  Cela concerne notamment le versement de l’APA. Certes, les départements reçoivent en contrepartie des concours financiers de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) mais à hauteur d’environ un tiers de la dépense. Les départements ont donc encore les deux tiers à leur charge. Or, les personnes âgées sont de plus en plus nombreuses et vont avoir de plus en plus de besoins, entraînant une prise en charge plus lourde et coûteuse. Face à cette asphyxie, soit les impôts locaux augmentent, soit les départements s’endettent, ce qui peut tendre les relations avec les établissements qu’ils tarifient. Nous négocions depuis l’année dernière avec Matignon pour passer ce cap difficile afin que la collectivité puisse s’y retrouver. La réforme de la tarification est donc une bonne chose car désormais, les attentes de chacun et les financements seront clairement annoncés.

Circulaire budgétaire 2016

2016, « année charnière » pour la réforme de la tarification des Ehpad

La circulaire budgétaire 2016 pour le secteur médico-social¹ est parue le 3 mai dernier. Dans la perspective de la réforme prévue par l’article 58 la loi ASV, laquelle entrera en vigueur le 1^er janvier 2017, « la campagne budgétaire 2016 constitue une année charnière au niveau de l’allocation des crédits de médicalisation qu’il conviendra de gérer judicieusement ». Aperçu des diverses directives données aux Agences régionales de santé (ARS) et aux Ehpad.

 

Médicalisation. Une enveloppe de 100 millions d’euros de crédits est débloquée en 2016 pour accompagner la médicalisation des Ehpad, à laquelle s’ajoutent les reliquats de crédit de l’année 2015 « estimés à près de 34,8 millions d’euros au niveau national », détaille la circulaire.

Par ailleurs, puisque l’article 58 de la loi ASV prévoit qu’une tarification forfaitaire se substituera, à partir de 2023, au mode d’allocation de ressources actuel (lire article précédent), avec une « phase de montée en charge » allant de 2017 à 2022, la campagne budgétaire 2016 constitue une « année charnière ». Les ARS ont donc pour instruction de solder avant le 31 décembre 2016 le maximum des engagements qu’elles ont pris jusqu’ici dans le cadre de la médicalisation des Ehpad et, pour ce faire, d’utiliser « l’ensemble des crédits de médicalisation disponibles au titre de 2016 et des années antérieures ». Si elles signent des conventions tripartites en 2016 avant l’entrée en vigueur de l’article 58 de la loi ASV, elles ne devront « prendre aucun nouvel engagement financier portant sur la période postérieure au 31 décembre 2016 » et « porter une attention particulière aux 405 Ehpad présentant une tarification fondée sur les anciennes modalités de tarification dites Dotations minimales de convergence » (Dominic).

 

Convergence tarifaire. L’effort global à fournir au titre de la convergence des Ehpad s’élève à 13 millions d’euros. Comme le rappelle la circulaire, « la convergence tarifaire est le pendant de l’effort financier réalisé pour le renforcement de la médicalisation des Ehpad » et participe à la montée en puissance de la réforme de la tarification. Elle vise à ajuster le budget alloué aux Ehpad dont les tarifs de soins sont supérieurs au plafond fixé au niveau national, de façon à les rapprocher de ce plafond.

 

Tarif global. Une enveloppe de 10 millions d’euros est prévue en 2016 pour accompagner, « de manière encadrée et limitative », les Ehpad souhaitant changer d’option tarifaire pour passer du tarif partiel au tarif global (après accord du directeur général de l’ARS). Cette enveloppe est « destinée prioritairement aux Ehpad en tarif partiel avec Pharmacie à usage intérieur (PUI) compte tenu de l’impact de ce mode d’organisation sur la qualité et l’efficience des soins », précise la circulaire, mais aussi aux établissements dont la demande de changement a été refusée antérieurement faute de crédits.

 

Plan maladies neuro-dégénératives. La circulaire prévoit la poursuite du Plan maladies neuro-dégénératives avec l’affectation de 8,11 millions d’euros consacrés aux mesures nouvelles pour 2016, lesquels s’ajoutent aux 6,1 millions d’euros notifiés en 2015. Un peu plus de 3 millions d’euros sont également engagés pour la poursuite du Plan solidarité grand âge.

 

Salaires. La circulaire prévoit une revalorisation des salaires des professionnels du secteur à hauteur de 0,77 % sur le champ des personnes âgées. L’application de ce taux est « modulée en fonction de la situation propre de chaque structure » et « des dialogues menés avec chacun d’entre eux ».

 

Point des tarifs plafonds. Enfin, la circulaire fixe la revalorisation de la valeur du point qui permet de calculer les tarifs de soins.

 

Un contexte budgétaire 2016 plus contraint

La campagne budgétaire 2016 repose, par rapport à 2015, sur un taux de progression, en 2016, de + 2,14 % de l’Objectif global des dépenses (OGD) et de + 1,9 % de l’Objectif national des dépenses d’Assurance maladie (Ondam) médico-social (contre + 3 % en 2014 et + 2,2 % en 2015) au sein d’un Ondam global, lequel progresse à hauteur de + 1,75 %. Ce à quoi s’ajoute un apport de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) de 160 millions d’euros. Toutefois, « aucune délégation complémentaire de crédits ne devra être attendue au-delà de la présente circulaire pour l’exercice 2016 », avertit la circulaire budgétaire de 2016.