18 juin 2013
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Parcours de santé, personne âgée au centre du dispositif, continuum de prise en charge : toutes ces formules, utilisées jusqu’à plus soif dans la littérature médico-sociale, convergent vers la même idée qui veut que l’avenir s’oriente résolument vers les plates-formes de services. Domicile et Ehpad ne feront-ils un jour plus qu’un ? Si beaucoup s’accordent sur le diagnostic, on n’en est pas encore au mariage d’amour.
Dossier réalisé par Julie Martinetti
Qu’il est loin l’âge d’or des Ehpad, quand les établissements poussaient comme des champignons ! Les pouvoirs publics, finances en berne obligent et statistiques aidant (95 % des Français souhaitent vieillir chez eux), encouragent surtout le maintien à domicile. Dans ce contexte, c’est le modèle même des Ehpad qu’il faut réinventer.
D’aucuns misent sur l’international, créant des établissements en Europe, voguant jusqu’au Canada et la Chine. D’autres choisissent plutôt – et c’est probablement cela l’Ehpad de demain – de se positionner en amont de l’Ehpad, en investissant le domicile. DomusVi, Oméris, Bel’Age, Colisée Patrimoine, Orpéa : les percées sont timides car il faut avoir les reins solides pour s’engager sur ce marché mouvant et parfois saturé. Mais la tendance est chaque année confirmée et accentuée par l’autre leitmotiv des pouvoirs publics : les plates-formes de santé, cette filière interdisciplinaire qui favoriserait le continuum de la prise en charge. Objectif : décloisonner domicile et Ehpad mais aussi, plus largement, sanitaire et médico-social afin d’éviter les ruptures dans le parcours de soins de la personne âgée. Preuve que le virage a été amorcé, le récent rapprochement entre Domidom et Orpéa. En septembre 2012, le second a en effet acquis 30 % du capital du premier pour quelque 3 millions d’euros. Preuve en est, aussi, le développement, à titre expérimental, de l’Ehpad hors les murs mené par le Conseil général de l’Oise, visant à maintenir les personnes âgées dépendantes à domicile par une prise en charge complète via la création d’une plate-forme de services associant accueil de jour, soins, accueil de proximité, répit pour les aidants et animation.
 Les modèles économiques du secteur |
« L’apprentissage de ce secteur est long »
En février dernier, DomusVi, pionnier en la matière, doublait son pôle domicile en rachetant Nurse Alliance pour 4 millions d’euros. Bilan de cette opération XXL :
2 700 salariés, 7 700 clients et 43 millions d’euros de chiffre d’affaires en 2013. Le géant de la dépendance prévoirait d’ailleurs de doubler ses effectifs spécialisés dans le domicile d’ici sept ans. « Cela me paraît utile d’investir le domicile mais pas indispensable. Car si le coût d’investissement n’est pas élevé au regard de ce que représente un Ehpad, l’apprentissage de ce secteur est long et l’activité significativement moins rentable. Les très bons exploitants affichent un bénéfice oscillant entre 3 et 5 % du chiffre d’affaires alors qu’en Ehpad, on peut atteindre 15 %. C’est quatre à cinq fois moins rentable », nuance toutefois Jean-François Vitoux, Président du directoire de DomusVi.
Un constat que ne saurait contester Hugues Vidor. Impossible, juge en effet le Directeur général de la fédération Adessadomicile, d’investir le domicile en ayant pour seule motivation la quête de profits : les modèles économiques de ce secteur, qui subit une importante crise depuis 2009, sont en effet en pleine mutation et en attente d’une prochaine réforme tarifaire.
Outre ce modèle en devenir, le financement du domicile est relativement complexe, ajoute Rémi Mangin, chargé de mission à l’Una, l’un des principaux réseaux d’aide à domicile français, car il faut composer avec beaucoup de sources de financement : « Conseil général pour l’Allocation personnalisée d’autonomie (Apa) et l’aide sociale, allocations versées par les différentes caisses de retraite, financement des Agences régionales de santé pour les services de soins infirmiers à domicile, fonds de la CAF ou de la CPAM… Quant à la rémunération à l’heure, elle complique de surcroît l’élaboration des factures. »
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Politique des petits pas
Présenté ainsi, le tableau ne donne pas vraiment envie. Pourtant, de nombreuses opportunités s’offrent aux directeurs d’Ehpad. Mais rien ne doit être laissé au hasard et mieux vaut se faire accompagner par un cabinet d’études, en particulier pour ouvrir un Service d’aide et de soins à domicile (Saad). « Il faut rencontrer les autorités de tutelle pour savoir quel est le volume de public qui bénéficie de l’Apa, se renseigner sur les plans d’aide, le nombre d’heures de prestation octroyé par le Département, la démographie et son évolution sur le territoire, le nombre de personnes au minimum vieillesse », énumère Adeline Leberche, Directrice du secteur social et médico-social au sein de la Fehap.
Autre fenêtre de tir, le, Service polyvalent d’aide et de soins à domicile, sorte d’accolement d’un Saad et d’un Service de soins infirmiers à domicile (Ssiad). « Il permet de générer des mutualisations et des économies d’échelle tout en desservant des territoires plus isolés. Concernant ces deux services, on peut être créatif et innovant : la page est blanche ! », explique Adeline Leberche. Car l’avantage est triple : offrir l’ensemble de la palette de prestations au domicile de la personne, simplifier le mode de fonctionnement pour l’usager et le gestionnaire et initier des actions de prévention de la perte d’autonomie. Adeline Leberche recommande également le développement d’Équipes spécialisées Alzheimer (ESA) à domicile, une formule plébiscitée par les aidants et pour laquelle, une fois n’est pas coutume, il existe des financements. Sans compter toutes les possibilités qu’offrent l’aide aux aidants : l’accueil de jour, la formation des aidants ou encore le « baluchonnage » comme à l’Ehpad Le Villâge des Aubépins de Maromme, en Seine-Maritime (lire en page 17 et 18). Si les avis divergent sur l’urgence d’investir le domicile et les raisons de s’y engager, deux conseils font peu ou prou consensus. D’une part, mieux vaut miser sur le regroupement ou reprendre une structure déjà bien intégrée sur le territoire. Autre condition : être un Ehpad bien implanté dans son environnement. Car on ne travaille pas seul au domicile et pour être crédible auprès des financiers, il faut bénéficier de plus-values et s’inscrire dans des filières. Inutile, donc, de faire du domicile pour faire du domicile, en particulier quand l’on est un petit Ehpad isolé… Le domicile oui mais à plus forte raison en liaison avec des partenaires déjà bien armés.
Les plates-formes de quartier, des structures d’avenir ?Et si l’Ehpad et le domicile ne faisaient qu’un pour former un nouveau type d’établissement et s’adaptaient aux |
Jean-Christophe Briant
« Créer maintenant ou acheter plus tard »
Observateur attentif du monde sanitaire et médico-social, Jean-Christophe Briant, directeur d’études à l’institut d’études économiques Xerfi, analyse les voies possibles pour tenter l’aventure du domicile.
Pourquoi et comment investir dans le domicile aujourd’hui ?
Jean-Christophe Briant : Si l’on exclut le cas des plates-formes de services, il n’y a pas, pour un groupe d’Ehpad, de raison valable, d’un point de vue strictement commercial et financier, d’investir dans le domicile. Cela signifie s’inscrire dans une logique de flux en privilégiant le parcours de soins et l’accompagnement de la personne âgée plutôt que dans une logique de métiers liée à l’attractivité et au mode tarifaire. Ces flux en amont sont très intéressants pour les Ehpad car ils permettent de fidéliser la clientèle potentielle de futurs résidents. À terme, cela valorise le cœur de métier, crée des passerelles avec l’Ehpad et apporte une valeur en terme d’image. Comme il y a peu d’appels à projets autour des plates-formes, il n’est pas toujours nécessaire de développer ses propres activités. Prendre une participation dans un acteur confirmé de dimension nationale ou renforcer les conventionnements avec les acteurs locaux sont donc les deux approches les plus pragmatiques.
Faut-il attendre que le secteur se structure ?
J-C.B. : Pas forcément car l’apprentissage est long et il faut générer des volumes importants. Soit les Ehpad créent leurs structures ex nihilo maintenant, soit ils peuvent se permettre d’attendre et ils rachèteront des services plus tard. Quand la réforme tarifaire sera mise en place, avec un tarif qui reflète un peu plus les coûts des établissements, les directeurs pourront clairement se reposer la question de l’attractivité de ce secteur.
Ce genre d’investissement est-il réservé aux grands groupes ?
J-C.B. : J’ai des doutes sur un directeur d’Ehpad isolé qui créerait sa structure… Plus largement, il y a des synergies au niveau de l’encadrement et des personnels et cela peut permettre à ces derniers de sortir de la bulle de l’établissement. Mais dans le cadre de créations et de croissance externe, cela reste une logique de groupe parce qu’il faut avoir cette mobilité et cette capacité à former et à financer un service qui n’est pas rentable tout de suite.
Parenthèse à domicile
Jusqu’ici, tout va bien
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Certes, c’est encore expérimental. Certes, cela marche encore « sur trois pattes » de l’aveu même des salariés et de la directrice. Mais Parenthèse à domicile, plate-forme de services portée par l’Ehpad Le Villâge des Aubépins de Maromme, en Seine-Maritime, a convaincu les usagers comme leur famille, les professionnels et les autorités de tarification.
Avec ses yeux azurs, son port altier et son franc-parler, on devine que le charisme de Marie-Pascale Mongaux, directrice de l’Ehpad Le Villâge des Aubépins de Maromme (Normandie), qui chapeaute la plate-forme de services innovants baptisée Parenthèse à domicile, n’est évidemment pas étrangère à la réussite du projet. Une réussite encore chancelante, il est vrai. Et qui a demandé beaucoup d’énergie et de pugnacité à cette ancienne travailleuse sociale ainsi qu’à ses équipes. C’est que Parenthèse à domicile, calqué sur le baluchonnage québécois, dont l’objectif est de prendre le relais des aidants au domicile de la personne aidée, a démarré en 2008 sous l’impulsion d’un comité de pilotage. Ses débuts n’ont pas toujours été un long fleuve tranquille. « Pour mener des services expérimentaux, il faut vraiment s’accrocher », avoue sans honte la directrice.
 Marie-Pascale Mongaux, directrice de l’Ehpad |
« Les usagers en redemandent »
Il a fallu à Marie-Pascale Mongaux presqu’un an et demi de négociations avec l’ensemble du comité de pilotage, le Clic, l’association France Alzheimer, les représentants de la Carsat, ceux des Saad et des Ssiad de la région, la Dass (remplacée par l’Agence régionale de santé), le Département, les établissements voisins, les représentants syndicaux mais aussi les usagers… pour que Parenthèse à domicile voie le jour ! Le labeur aura été rude mais le résultat est plutôt à la hauteur. « Les usagers en redemandent », se réjouissent en Bernadette Peyrussie, « pionnière » du service et ancienne coordinatrice, ainsi que le collègue qui l’a remplacé, Loïc Roussel. Une limite de quatre semaines a même été fixée pour éviter que les familles ne « monopolisent » les interventions. Bernadette Peyrussie ne tarit pas d’éloges : « Nous avons un sentiment d’utilité par rapport à l’aidant car les retours que nous avons sont très gratifiants. Le service fonctionne sur trois pattes parce que nous n’avons pas de moyens pérennes mais tout le monde reconnaît qu’il est utile ». Et Loïc Roussel d’ajouter : « Le service a aussi servi à redorer l’image de l’Ehpad auprès des personnes à domicile qui avaient des préjugés sur les établissements. » Preuve que le service fait office de vitrine de l’Ehpad, certains usagers en sont ensuite devenus résidents. Sans compter que les professionnels enrichissent leur expérience en officiant à la fois au domicile et en Ehpad. Le regard sur la personne et la prise en charge à domicile sont plus individuels, plus personnalisés.
À l’inverse, les intervenants peuvent aussi apprendre des professionnels de l’Ehpad, notamment des techniques et en matière d’organisation.
« Arrêter de penser tout domicile et tout Ehpad »
Reste que Marie-Pascale Mongaux regrette de ne pas avoir tout à fait atteint ses objectifs : « Nous souhaitions que les salariés puissent travailler aussi bien en établissement qu’à domicile. Je crois que c’était un vœu pieu ». Le projet consistait à développer l’idée, encore peu répandue en maisons de retraite, que l’établissement est avant tout le domicile des personnes âgées. Mais rapidement, la plupart des personnels en interne qui se sont essayés à l’expérience sont revenus sur leur décision. « C’est un métier très particulier, même par rapport à l’aide à domicile conventionnelle. Nous restons vingt-quatre heures sur vingt-quatre à domicile. Le rapport à la personne est donc tout à fait différent et l’intimité partagée peut mettre mal à l’aise », explique Bernadette Peyrussie. Pourtant, la directrice considère que ces différences ne sont pas des obstacles pour investir dans le domicile dans la mesure où tout est affaire de formation et d’accompagnement des salariés. « C’est plus une question de mentalité, insiste-t-elle. Il faut avoir la capacité de travailler seul à domicile, de gérer le sentiment de responsabilité, d’endosser le rôle du parent et de repérer les cas d’urgences. »
Toujours est-il que s’ouvrir au domicile a permis à l’établissement d’engager une véritable réflexion sur l’accompagnement des personnes âgées et la perte d’autonomie. « Il faut arrêter de penser tout domicile et tout Ehpad : un lieu identifié avec plusieurs services, c’est cela que les gens recherchent. Mais cela se construit au fur et à mesure. Nous étions très ambitieux et le bilan n’est pas à la mesure de ce que j’imaginais. Mais grâce à ces projets innovants, les salariés de l’Ehpad comprennent la problématique du domicile ainsi que la prise en compte des aidants », affirme Marie-Pascale Mongaux.
« Arrêter de croire que le domicile coûte moins cher »
Si le service a convaincu les professionnels et les usagers, son avenir reste menacé. Au premier rang des difficultés, son mode expérimental empêche sa pérennité et son développement. Toutefois, Marie-Pascale Mongaux a de l’espoir. Un appel à projets a été lancé par l’ARS auquel l’établissement a répondu. S’il est retenu, le service sera viabilisé au même titre que tout service médico-social. Outre le modèle économique en construction, il est encore très compliqué de mettre en place des plannings en cohérence avec les demandes des usagers qui souhaitent souvent partir le week-end, l’été et pendant les vacances scolaires.
Autre limite du système et pas des moindres : le droit du travail. « Au début, les intervenants étaient payés en heures effectives et la nuit, nous fonctionnions comme sur des heures de veille, c’est-à-dire entre 22 h 00 et 6 h 00 du matin. Si les professionnels dormaient, ils étaient rémunérés trois heures et demi pour l’ensemble de la nuit. S’ils étaient réveillés, le système tarifaire repassait en heure pleine, explique la directrice. Mais il a vite fallu se mettre en concordance avec le droit du travail, si bien que nous sommes passés au rythme de deux fois douze heures. L’impact n’est pas négligeable : cela coûte 100 euros de plus par intervention de vingt-quatre heures ! Nous avons donc dû proposer moins d’interventions. » Aujourd’hui, quatre salariés travaillent à plein temps et cinq à six interventions sont effectuées chaque mois.
Cependant, loin d’elle l’idée de baisser les bras. Marie-Pascale Mongaux reste plus que jamais déterminée :
« Cela me paraît incontournable que les Ehpad investissent dans le domicile. En tant que correspondante régionale de l’AD-PA, je pense qu’il faut arrêter de créer des places en établissements et plutôt se donner les moyens d’en faire de véritables lieux de vie… tout en les rendant accessibles financièrement. S’il est primordial de développer et de diversifier les formes de soutien au domicile, d’y garantir la qualité, il faut arrêter de croire que le domicile coûte moins cher ! Ce n’est pas vrai. »
 Axel Pivet, avocat au cabinet Carakters. |
Formalités légales
Avant de se lancer dans l’aventure du domicile, mieux vaut en connaître les limites juridiques. Tour d’horizon non exhaustif avec Solenne Roche-Brugère et Axel Pivet, avocats au cabinet Carakters1.
Une démarche administrative classique mais fastidieuse
La loi donne la faculté aux Ehpad de proposer du service à domicile sous réserve de constituer un dossier et de solliciter un agrément auprès du préfet du département où est implanté le principal Ehpad. Le préfet a trois mois pour se prononcer. En cas de silence, l’agrément est considéré comme acquis. Il est accordé à l’établissement en fonction de critères de qualité : l’Ehpad doit donc justifier des moyens humains, matériels et financiers pour satisfaire le service à propos duquel il a fait la demande. Il doit aussi disposer d’une charte de qualité qui répond aux exigences de l’agrément et s’engager à respecter un cahier des charges approuvé par un arrêté ministériel et qui précise les conditions de fonctionnement, d’organisation et de continuité des services. Un contrôle est exercé : les titulaires de l’agrément doivent en effet fournir tous les trimestres un état d’activité et, chaque année, un bilan qualitatif et quantitatif.
L’agrément est délivré pour une durée de cinq ans avec possibilité de renouvellement. Il faut pour cela que la demande soit déposée au plus tard trois mois avant la fin de la dernière échéance. Un retrait d’agrément est possible si l’établissement cesse de remplir ces conditions, s’il ne respecte pas les dispositions légales en
matière de droit du travail ou de santé des personnels ou encore, s’il exerce d’autres activités non mentionnées dans l’agrément.
Droit des sociétés et objet social
Si les Ehpad sont fréquemment gérés sous forme de société de droit commun, le droit des sociétés leur reconnaît la possibilité d’investir dans le domicile. Encore faut-il pour cela que l’objet social (le but) de la société soit conforme… S’il est trop restreint, c’est-à-dire s’il concerne uniquement l’Ehpad, il doit préalablement être modifié en assemblée générale, ce qui n’est ni problématique ni compliqué.
Plusieurs types d’alliances
Les mutualisations de moyens peuvent se faire par le biais de groupements, de conventions ou de partenariats. Le groupement est une structure juridique propre, représentée par une personne morale. Il peut être d’intérêt public ou économique ou bien un groupement de coopération sociale. La convention ou le partenariat sont similaires aux contrats : on travaille alors main dans la main, sans structure ad hoc. L’intérêt de mettre en place un groupement est d’externaliser l’activité complémentaire. Si celle-ci ne fonctionne pas, on peut alors y mettre fin. L’autonomie de gestion est aussi plus grande que dans le cadre d’un partenariat ou d’une convention puisque l’on a préalablement défini des règles que le groupement applique. Dans le cas d’un partenariat, les choses sont parfois un peu plus complexes car c’est la direction de chaque opérateur qui doit discuter de la bonne exécution du contrat. En outre, les établissements qui veulent annexer un pôle domicile doivent développer un service de comptabilité distinct. D’où l’intérêt du groupement : quand on externalise l’activité, on externalise aussi la comptabilité, ce qui en facilite le traitement. Le Groupement d’intérêt économique (GIE) permet, sans gérer de projet en interne ni même constituer une filiale, de se rapprocher d’un autre opérateur et de mettre en commun des moyens financiers et matériels. Il convient donc de s’entendre entre associés sur qui fait quoi et sur la répartition des éventuels bénéfices. À noter que les membres d’un GIE sont solidairement responsables des dettes : si le GIE est en déficit, ses associés devront payer jusqu’au dernier centime.
1 Document d’instruction (DIC) n°1-2012 du 26 avril 2012 relative aux SAP et aux procédures à suivre : http://circulaires.legifrance.gouv.fr/pdf/2012/07/cir_35457.pdf
