La Haute Autorité de Santé (HAS) a publié son bilan 2021 sur les événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) déclarés par les professionnels de santé. On peut y consulter les données recueillies et leur analyse.

1874 EIGS déclarés en 2021

Depuis 2017, les professionnels de santé ont l’obligation de déclarer auprès des Agences Régionales de Santé (ARS) les événements indésirables graves associés aux soins (EIGS), à savoir ceux qui provoquent un déficit fonctionnel permanent, la mise en jeu du pronostic vital ou le décès du patient dans le cadre de sa prise en charge.

Le nombre de déclarations augmente de 1081 en 2020 à 1874 en 2021. Cette importante progression est due à une meilleure connaissance et à une utilisation plus systématique du dispositif de la part des professionnels. 12 % de ces déclarations proviennent d’établissement et services médico-sociaux pour personnes âgées.

Parmi ces 1874 EIGS déclarés, plus de la moitié a conduit au décès du patient, près d’un tiers a mis en jeu son pronostic vital et les 16.5 % restants ont causé un déficit fonctionnel permanent. Ils concernent autant de femmes que d’hommes, mais plus souvent des personnes âgées de plus de 60 ans (58 %).

Les risques les plus fréquents sont :

• le suicide ou la tentative de suicide du patient (384 cas) ;
• une chute du patient (188 cas) ;
• une erreur médicamenteuse (160 cas).

Pourtant, plus de la moitié (54 %) de ces EIGS étaient évitables ou probablement évitables, d’après le déclarant.

EIGS et Covid

Une partie du rapport analyse les EIGS déclarés pendant les trois premières vagues de Covid (mars à juin 2020, août à décembre 2020, janvier à mai 2021). Elle s’intéresse notamment aux causes profondes de ces événements.

La principale de ces causes, selon les déclarants, est l’état de santé du patient et ses antécédents. Ils mentionnent aussi :

• des facteurs liés aux tâches à accomplir, notamment l’absence ou la non-utilisation des protocoles ou leur caractère inadapté pendant la crise sanitaire ;
• des facteurs liés aux professionnels, stressés et épuisés par la charge de travail importante et les effectifs insuffisants du fait d’arrêt maladie impossible à remplacer, etc. ;
• des défauts de fonctionnement du travail en équipe (stress des professionnels, souvent venus en renfort et ne connaissant pas le service et le fonctionnement de l’équipe en place, communication difficile entre professionnels, etc.) ;
• des équipements non disponibles ou inadaptés (lieux créés en urgence ou à la suite d’une réorganisation nécessaire au cours de la crise, ruptures d’approvisionnement de médicaments, etc.).

En savoir plus sur le bilan de la HAS