“Malgré les résultats alarmants de la mission Flash sur les Ehpad, Mme Buzyn, ministre de la Solidarité et de la Santé, porte un regard optimiste sur un  modèle français qui est « cité en exemple à l’étranger ». Pour autant, elle a lancé plusieurs travaux qui questionnent les prises en charge actuelles. Le point avec elle.”

Ehpad’Mag: Le 19 octobre dernier, l’association des directeurs au service des personnes âgées (AD-PA) et les syndicats ont adressé une lettre à Emmanuel Macron pour l’alerter sur la « détérioration des conditions de prises en charge » en Ehpad. D’après vous, quel est « l’état de santé » des Ehpad en France ?

Agnès BUZYN: La France a accompli de formidables progrès pour améliorer la qualité de vie et la prise en charge des personnes âgées fragiles ou privées d’autonomie. Que ce soit à domicile ou en établissement, notre pays est souvent cité en exemple à l’étranger. Notre effort collectif de solidarité en faveur des personnes très âgées a permis de financer des interventions de professionnels formés et l’émergence d’un modèle qui s’exporte à l’étranger, celui des Ehpad. Cela ne signifie pas que les problèmes n’existent pas. Mais il ne faut pas, à partir de quelques situations que je déplore vivement, généraliser à l’ensemble des 7400 Ehpad qui accueillent 728000 personnes âgées.

Ehpad’Mag: Que répondez-vous aux soignants qui pointent le manque d’effectifs et le manque de valorisation financière ?

Agnès BUZYN: En tant que co-financeur, l’Etat poursuit un effort important pour renforcer les équipes soignantes des Ehpad. Au total, près de deux milliards d’euros ont déjà été consacrés à la médicalisation des Ehpad entre 2008 et 2016 et 100 millions d’euros seront consacrés à renforcer l’encadrement des soins en 2018 (n.b : projet de budget de la Sécurité sociale). Cela se traduit très concrètement sur le terrain par des ETP supplémentaires. Cet effort se poursuit avec la mise en œuvre de la réforme de la tarification des Ehpad. Depuis le 1^er janvier 2017 et jusqu’en 2023, elle s’accompagnera d’un renforcement de 434,8M€ des moyens alloués au titre des prestations soins par l’Assurance Maladie. Le taux d’encadrement moyen dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées a progressé de 11% entre 2011 et 2015.

E.M: Vous renforcez ainsi la « médicalisation des EHPAD ». Est-ce la voie à poursuivre ?

A.B: A plus long terme, la réponse est peut-être dans la définition d’autres modèles que celui des maisons de retraites médicalisées. Sur cette question, je vais saisir à la fois le Haut Conseil de la Famille, de l’Enfance et de l’Age et le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie. Ils auront à déterminer les besoins de prise en charge médico-sociale et sanitaire des personnes âgées à horizon de l’année 2030. L’approche sera la fois qualitative et quantitative, avec le chiffrage du nombre de places. Ces travaux s’appuieront sur les projections démographiques disponibles, sur l’état des connaissances épidémiologiques ainsi que sur les scénarios d’évolution des prises en charge. Cette réflexion s’inscrit notamment dans le cadre des observations de la mission Flash sur les Ehpad.

E.M: Les grands spécialistes en gérontologie soulèvent tous la même problématique : les résidents doivent s’adapter à l’organisation du travail et non l’inverse (par exemple : l’heure du coucher et des toilettes). Leur rythme chrono biologique n’est pas respecté, ce qui entraîne une aggravation des symptômes et un plus grand recours aux médicaments. Comment inverser le système ?

A.B: Il faut une nécessaire conciliation entre les impératifs des soins et les conditions de travail. Cela concerne l’organisation des services avec une présence du personnel adaptée aux besoins des résidents, ce qui peut entraîner des horaires coupés. Cela renvoie également à la formation des professionnels et à la mise en œuvre des recommandations de la Haute Autorité de santé ou de l’Agence nationale pour l’évaluation des établissements médico-sociaux (ANESM).

Je note que des solutions sont trouvées dans de nombreux Ehpad, avec des pratiques souvent intéressantes ! Je souhaite mieux les valoriser pour qu’elles puissent essaimer.

E.M: Vous avez annoncé un plan de prévention de la maltraitance dans les Ehpad (mené par le Haut Conseil de la famille, de l’enfance et de l’âge) pour le second semestre 2018. Quelles sont les premières pistes ?

Le plan est en phase préparatoire. Il réunit les représentants des principaux acteurs concernés et doit aboutir à des mesures opérationnelles. Le ministère s’appuiera sur les évaluations internes et externes menées par les ARS. Le plan concerne principalement mon ministère mais doit aussi aboutir à une réflexion interministérielle. Les mesures ne porteront pas uniquement sur les Ehpad mais aussi sur la problématique complexe de la maltraitance à domicile. Elle est particulièrement difficile à identifier et à prévenir. C’est le cas de la maltraitance financière. Il faut savoir que les malversations dont sont victimes les personnes âgées progressent de manière alarmante.

E.M: Face aux profils complexes des résidents en Ehpad (patients lourds avec de nombreuses pathologies), quelles sont les alternatives à l’hospitalisation ?

A.B: Il faut recentrer la problématique : dans certaines situations, l’hospitalisation du résident en Ehpad est justifiée. Pour éviter celles qui ne le sont pas, il faut renforcer les liens entre les établissements de santé et les Ehpad. Mes services travaillent actuellement sur des outils pour aider les acteurs de terrain à structurer leurs coopérations. Ces outils permettront d’anticiper les entrées et les sorties d’hospitalisation programmées, de développer les téléconsultations et la télé-expertise, de mettre en place un circuit rapide en cas d’urgence. L’objectif n’est pas d’avoir une réponse élaborée à Paris, mais bien de développer une offre de service de l’hôpital, adaptée aux besoins des Ehpad et de son territoire.

E.M: Un malade d’Alzheimer se verra rembourser sa journée en hôpital de jour ainsi que son transport. Ce ne sera plus le cas quand il sera pris en charge en accueil de jour… On assiste à un paradoxe : alors que son état s’aggrave, le patient n’est plus soutenu financièrement. Ainsi, malgré la réforme de 2009, le secteur médico-social continue à être le parent pauvre du sanitaire…

A.B: Les moyens alloués au secteur médico-social sont régulièrement renforcés, que ce soit dans le cadre du Plan Maladies Neuro Dégénératives 2015-2019 ou plus largement lors les différentes campagnes budgétaires. Je vous rappelle que la loi ASV (Adaptation de la Société au Vieillissement) a prévu, dans le cadre de la réforme de l’Allocation personnalisée d’autonomie (APA), à la fois une augmentation des plafonds d’aide et une amélioration de la solvabilisation de l’aide à domicile pour les plus démunis. Par ailleurs, d’autres aides sont possibles pour réduire le coût restant à charge de la personne comme celles financées par la caisse de retraite, la mutuelle, l’assurance…

E.M: Malgré ces aides, le reste à charge pour les « familles moyennes » est conséquent. La question du financement du 5^ème risque sera-t-elle une priorité de votre quinquennat ?

A.B:C’est une préoccupation forte sur un sujet éminemment complexe. Il s’agit du premier sujet que le Haut Conseil de la Famille, de l’Enfance et de l’Age a inscrit à son programme de travail pour l’année 2017.  Ses conclusions vont m’être rendues prochainement, elles serviront de base à une nécessaire réflexion collective. Cela questionne la place de la solidarité nationale, de la prévoyance et des priorités de financement collectif.

E.M: Les personnes entrent en Ehpad dans un âge déjà très avancé et dans des états de très grande dépendance. Malgré les projets de vie, ils viennent « finir leur vie ». Faut-il envisager des structures intermédiaires ?

A.B: Une offre d’habitat intermédiaire se développe déjà aujourd’hui : les résidences autonomie dans le secteur médico-social, ou encore les résidences services dans le secteur privé. Les expérimentations d’habitats alternatifs à la prise en charge en établissement se multiplient.

A mon sens, cette offre d’habitat intermédiaire est essentielle pour une bonne prise en compte du vœu de la majorité des français de vieillir à son domicile.

E.M: Sur le terrain, on constate les limites de l’exercice des équipes mobiles de soins palliatifs : leurs interventions ne s’inscrivent pas en continu auprès du mourant qui a besoin d’une présence rapprochée, attentionnée et permanente jour et nuit. Faut-il repenser la fin de vie en Ehpad ?

A.B: Nous avons levé, cette année, les restrictions de l’intervention de l’HAD en Ehpad, notamment pour répondre à cette problématique de continuité. La présence attentionnée et permanente jour et nuit est assurée par le personnel de l’EHPAD qui, grâce aux liens qu’il a tissé avec le résident, garantit cette présence rassurante. Nous allons par ailleurs renforcer les astreintes de nuits des infirmières en débloquant 10 millions d’euros en 2018.

E.M: Nombre de directeurs d’Ehpad s’inquiètent du « nombre de places insuffisant pour répondre à la demande nationale ». De nouvelles habilitations d’ouverture sont-elles prévues ?

A.B: Il reste encore, dans le cadre du Plan solidarité grand âge, des places à installer. Le projet de budget de la sécurité sociale prévoit ainsi 4525 places supplémentaires d’hébergement permanent en Ehpad. 478 places doivent être créées pour les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer.

Propos recueillis par Laura Kolski