Les Personnes âgées en risque de perte d’autonomie (Paerpa) vont être les premières à essuyer les plâtres de la médecine de parcours. Cette nouvelle forme de prise en charge coordonnée est en effet déjà à l’essai. Visite guidée de cette préfiguration d’un parcours de soins « idéal », appelé à être la référence de demain.

 

Le diagnostic est établi depuis longtemps maintenant : la santé et l’autonomie des personnes âgées, souvent isolées et atteintes de polypathologies, peuvent se dégrader malgré l’intervention de professionnels de plus en plus spécialisés. En cause : leur coordination insuffisante. Une situation paradoxale mais évitable grâce aux parcours de soins. « Il s’agit, précise Dominique Libault, Président du comité national de pilotage sur le parcours de santé des Personnes âgées en risque de perte d’autonomie (Paerpa), de permettre aux personnes âgées de trouver la bonne prise en charge, au bon moment et le bon accompagnement par le bon professionnel disposant de la bonne information. » Un objectif largement partagé mais dont la mise en œuvre reste délicate en raison du fonctionnement en silo, c’est-à-dire en parallèle, des différents intervenants des mondes sanitaire, médico-social et social.

 

Concevoir des modèles à généraliser

Le ministère de la Santé veut y remédier en faisant du parcours de soins la pierre angulaire de sa Stratégie nationale de santé. Pour ce faire, il a opté pour une méthode progressive avec un cahier des charges national et des projets pilotes sur des sites sélectionnés sur la base de dynamiques déjà existantes. Il s’agit à la fois d’un chantier actuel et prospectif dans le sens où ces parcours de soins, aujourd’hui en mode préfiguration dans neuf territoires1, doivent se répandre petit à petit dans l’ensemble des régions. « Ce n’est pas un dispositif  technocratique puisqu’il résulte d’une réflexion collective, précise Dominique Libault. Et il ne s’agit pas d’expérimentations sans suite mais de préfigurations pour concevoir un modèle de coordination des professionnels qui pourra, après évaluation, être généralisé. »

Sur le terrain, ce sont les ARS (Agences régionales de santé) qui sont à la manœuvre avec le soutien de l’Anap (Agence nationale d’appui à la performance) et le concours des acteurs locaux concernés, notamment les Conseils généraux ainsi que les caisses locales d’Assurance vieillesse et maladie, réunis dans le cadre de comités stratégiques et opérationnels. Plusieurs niveaux d’organisation sont prévus. Pour une personne âgée à domicile, une coordination clinique de proximité rassemble les professionnels de santé qui la prennent en charge, principalement le médecin traitant et l’infirmier mais aussi éventuellement le pharmacien. Cette coordination peut être renforcée et formalisée par un Plan personnalisé de santé (PPS) détaillant les actions à mener et dont le modèle a été validé par la HAS (Haute autorité de santé). Concrètement, c’est le médecin traitant qui déclenchera ce processus dès le repérage d’une situation de fragilité. En Ehpad, c’est le dispositif spécifique des contrats de coordination qui s’applique. Une négociation avec les syndicats médicaux va d’ailleurs être engagée pour compléter le décret sur les contrats de coordination partiellement annulé par le Conseil d’État il y a peu.

Une gamme de moyens mobilisée

Le tout est complété par une coordination territoriale d’appui, véritable plate-forme de ressources communes mise en place par l’ARS et adossée à une structure existante. « C’est l’un des cœurs du projet, précise Thomas Fatome, Directeur de la Sécurité sociale. C’est en effet le point de contact unique qui va aider à trouver un service social et faciliter l’orientation vers un hôpital. » Toute une gamme de moyens sera affectée à ces projets : formations, messagerie sécurisée pour permettre aux acteurs d’échanger des informations avec l’accord des personnes âgées, volet médical de synthèse, programmes d’éducation thérapeutique, annuaire des ressources sanitaires, médico-sociales et sociales… Sans oublier des financements à la main des ARS, lesquels devraient s’élever à 4 millions d’euros par région et par an, et des services spécifiques, notamment pour les Ehpad avec les astreintes d’infirmières de nuit et l’hébergement temporaire en sortie d’hospitalisation lorsque le retour à domicile n’est pas  possible.

Enfin, la transition entre la médecine de ville et les établissements de santé et d’hébergement pour personnes âgées est l’un des points névralgiques du dispositif. « Il s’agit, indique Dominique Libault, d’éviter le passage aux urgences, d’avoir les meilleures informations pour une prise en charge la plus adéquate, notamment médicamenteuse, et de gérer la sortie d’hôpital de la meilleure manière. » Trop de personnes âgées restent en effet hospitalisées en fin de semaine alors qu’elles n’en ont pas besoin. Dans les sites pilotes, les Ehpad vont faire évoluer leurs conventions, trop souvent formelles, avec les établissements de soins. Par ailleurs, un dossier de liaison d’urgence sera élaboré pour tous les résidents en Ehpad sur la base d’un modèle défini par la HAS (Haute autorité de santé).

Les Ehpad ont un rôle important à jouer

Le parcours de soins des personnes âgées ne se limite donc pas au Plan personnalisé de soins mais englobe l’ensemble des aspects de la prise en charge. Les acteurs locaux disposent aujourd’hui de toute une palette de moyens pour adapter ce dispositif et le faire vivre. « C’est un véritable droit de la personne âgée à bénéficier d’un parcours de soins quel que soit son environnement qui est en train d’émerger, souligne Dominique Libault. Et c’est le fait de créer une dynamique territoriale avec des acteurs motivés qui permettra de faire évoluer les choses. » Les Ehpad ont un rôle important à jouer. Le ministère a prévu une communication spécifique pour ce secteur. Mais dès à présent, dans les sites pilotes, les établissements peuvent, s’ils n’y ont pas déjà été invités, se rapprocher des ARS pour savoir comment s’intégrer au dispositif. Et partout en France, ils peuvent anticiper ces parcours, même en dehors des sites pilotes. « Je pense, conclut Dominique Libault, qu’un directeur d’Ehpad peut très bien se servir du cahier des charges national pour réfléchir déjà, avec son équipe, à ce qui pourrait être amélioré dans son projet d’établissement ».    

Pierre Perrier

 

1. Centre (sud-est de l’Indre-et-Loire), Île-de-France (IXe, Xe et XIXe arrondissement de Paris) ; Lorraine (grand Nancy) ; Midi-Pyrénées (Hautes-Pyrénées) ; Pays de la Loire (Mayenne), Aquitaine (ville de Bordeaux) ; Bourgogne (Bourgogne nivernaise et canton de Saint-Amand-en-Puisaye) ; Limousin (sud de la Corrèze) ; Nord-Pas-de-Calais (Valenciennois-Quercitain).

 

Pour aller plus loin > « Assurance maladie et perte d’autonomie », rapport du Haut conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie (Hcaam), adopté à l’unanimité le 23 juin 2011. A télécharger sur Internet (www.securite-sociale.fr/Rapport-Assurance-maladie-et-perte-d-autonomie,1079). > « Cahier des charges national du Paerpa ». à télécharger sur Internet (www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/cdc_paerpa.pdf).