Alors que le rapport d’information du Sénat sur la situation dans les EHPAD lui était remis, Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé, disait aux sénateurs : « Le désarroi quotidien du personnel [des EHPAD] est en partie liée au fait que les personnes accueillies meurent en moyenne dans les deux ans. C’est très anxiogène et déprimant. Nous devons former le personnel et organiser la fin de vie en Ehpad. » Mais comment ?

 

Ont contribué à ce dossier : la SFAP, le CNSPV et Marc Perez (H.doc)

Les soins palliatifs dans les EHPAD

L’EMSP Territoriale du Val-d’Oise :

une EMSP entièrement réservée aux EHPAD

Alors que le rapport d’information du Sénat sur la situation dans les EHPAD[1] lui était remis, Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé, disait aux sénateurs : « Le désarroi quotidien du personnel [des EHPAD] est en partie liée au fait que les personnes accueillies meurent en moyenne dans les deux ans. C’est très anxiogène et déprimant. Nous devons former le personnel et organiser la fin de vie en Ehpad. » Mais comment ? Le mieux serait sans doute de s’inspirer des expériences de terrain qui existent déjà partout en France, et notamment des pratiques des professionnels de santé des soins palliatifs dont 10 000 sont membres de la Société française d’accompagnement et de soins palliatifs (SFAP).

 

Pour « former le personnel et organiser la fin de vie en EHPAD », il serait possible de s’inspirer, par exemple, d’une expérience originale à quelques kilomètres du ministère, dans le département du Val-d’Oise, où une équipe mobile de soins palliatifs (EMSP) entièrement réservée aux EHPAD a été créée.

L’EMSP Territoriale du Val-d’Oise existe depuis 5 ans, intervient dans 60 EHPAD du département hébergeant plus de 5 000 résidents, et a déjà sensibilisé à la démarche palliative plus de 300 professionnels de ces établissements.

Avant la création de cette EMSP, 30 % des résidents décédaient à l’hôpital. Depuis qu’elle existe, 10 % seulement des résidents ont besoin d’une hospitalisation en toute fin de vie.

Cette EMSP n’a pas été créée d’un coup de baguette magique ! Comme souvent, une expérimentation repose au départ sur quelques bonnes volontés, venant d’horizons différents, qui cheminent ensemble et se dépensent sans compter :

• pour les EHPAD : Christian Boissel, directeur de l’EHPAD Le Boisquillon[2], pilotait un groupe de travail « soins palliatifs » au sein du Réseau Gérontologique Inter Établissements et Services du Val-d’Oise (REGIES-95).[3]
• pour les soins palliatifs : le Dr Anne de la Tour, responsable médical des soins palliatifs du CH d’Argenteuil, présidait la Coordination régionale de soins palliatifs d’Ile-de-France, dans le Val-d’Oise (CORPALIF-95).[4]
• pour la gériatrie :le Dr Philippe Taurand, chef de pôle, responsable médical de l’Équipe mobile de gériatrie et de l’Équipe mobile d’accompagnement Douleur et Soins palliatifs au sein de l’Hôpital Simone Veil du Groupement Hospitalier Eaubonne-Montmorency.

À l’époque, les EHPAD reprochaient aux EMSP intra-hospitalières de ne pas toujours être disponibles quand ils en avaient besoin, et les professionnels de santé des soins palliatifs reprochaient aux EHPAD d’être appelés trop tardivement, les cantonnant dans le rôle de « prescripteurs de la dernière heure » alors que le résident aurait pu bénéficier de soins palliatifs bien avant sa toute fin de vie. Comment s’entendre ? La CORPALIF-95 et le REGIES-95 décidèrent de se rapprocher pour promouvoir la démarche palliative dans les EHPAD.

La démarche palliative n’est pas un slogan. La Haute Autorité de Santé (HAS) en donne une définition précise : « La démarche palliative est une façon d’aborder les situations de fin de vie de façon anticipée : accorder une place aux questions éthiques, à l’accompagnement psychologique, aux soins de confort, au juste soin, repérer précocement les besoins en terme de soins palliatifs des « personnes approchant de leur fin de vie ». Elle facilite, lorsque le traitement spécifique de la maladie atteint ses limites, le passage progressif à des soins palliatifs. La démarche palliative fait partie de la prise en charge globale du patient. »[5] Le maître-mot de la démarche palliative est l’anticipation. Mais comment procéder pour des dizaines d’EHPAD et leurs milliers de résidents ?

C’est alors que germa l’idée de créer une EMSP entièrement réservée aux EHPAD, qui aurait pour missions d’intervenir – rapidement, bien sûr, si besoin, mais surtout par anticipation –, de participer à la formation de référents soins palliatifs et, plus généralement, de diffuser dans les EHPAD les bonnes pratiques qui constituent ce que l’on appelle communément la « culture palliative », où le « juste soin », auquel se réfère la HAS, est d’abord le « soin ajusté » aux besoins et aux souhaits de la personne, où « prendre soin » du malade fait partie des soins.

Comme le rappelle le manifeste de la SFAP, les valeurs professionnelles des soins palliatifs sont « des valeurs d’humanité, d’attention et de sollicitude envers les personnes qui souffrent et ceux qui les entourent, de respect du déroulement de la vie en préservant sa qualité jusqu’à la fin ».[6]

Pour avoir l’écoute bienveillante de l’ARS… et son financement, il fallait que le projet d’EMSP soit bien ficelé. L’instruction ministérielle de 2010, relative aux modalités d’intervention des EMSP dans les EHPAD, offrait le cadre juridique et réglementaire.[7]Le REGIES-95 réussit à rassembler 60 EHPAD qui signèrent une convention d’intervention avec l’EMSPTerritoriale du Val-d’Oise, basée à l’Hôpital Simone Veil, dirigée par le Dr Philippe Taurand, et comprenant des médecins (2,5 ETP) et des soignants (2,5 ETP et bientôt 3,5).

Pour répondre à la problématique d’anticipation, l’EMSP rencontre régulièrement, toutes les 4 à 6 semaines,l’équipe médicale et soignante de chaque EHPAD pour faire le point sur la situation des résidents bénéficiant déjà de soins palliatifs et repérer les résidents qui en auraient besoin à court ou moyen terme. L’EMSP peut aussi, à ces occasions, rencontrer les familles.

L’EMSP Territoriale et l’EHPAD Le Boisquillon ont conçu un outil d’aide à la démarche palliative en EHPAD, initié par le Dr Sophie Taurand, gériatre, médecin coordonnateur et de l’EMSP. Cet outil, facilement utilisable, tient compte à la fois :

• de la spécificité dite du « long mourir » fréquent chez le patient polypatholo­gique, alternant des épisodes d’aggravation et d’amélioration de l’état géné­ral ;
• des difficultés d’élaboration d’une démarche palliative en EHPAD ;
• de la nécessaire réflexion pluridisciplinaire associant des professionnels de l’EHPAD et des soins palliatifs.

Cet outil d’aide à la démarche palliative en EHPAD[8], présenté au congrès annuel de la SFAP et sur son site internet, se compose d’une fiche de synthèse et d’un schéma. La fiche de synthèse – fil conducteur de la discussion et de la réflexion collégiale – permet :

• de tracer la réflexion collégiale et l’information délivrée à la famille,
• d’anticiper la conduite à tenir en cas de complications,
• de rédiger des consignes et des prescriptions anticipées.

Le schéma permet :

• d’évaluer les différents éléments nécessaires pour identifier la phase évolutive du résident afin de faire converger les objectifs d’accompagnement,
• de guider la discussion collégiale.

L’intérêt de ce schéma est de montrer les « espaces d’incertitude ». En effet, entre la phase curative et la phase palliative, existe un « espace d’incertitude » où la situation du résident peut s’améliorer ou, au contraire, se dégrader. Il est nécessaire d’évaluer la fragilité gériatrique de la personne, son degré de renoncement, son niveau d’autonomie, et la gravité de sa pathologie.

L’évaluation faite, ce temps d’incertitude n’est pas un temps d’inaction puisqu’il permet à l’équipe d’anticiper les besoins de soins palliatifs pour la personne, c’est-à-dire d’anticiper la conduite à tenir en cas de complications, et de rédiger à l’avance des consignes et des prescriptions : de se tenir prêt pour faire face à toute situation.

Cet outil d’aide à la démarche palliative illustre parfaitement le fonctionnement du mouvement des soins palliatifs en France : non pas de façon pyramidale, du haut vers le bas, mais à partir des initiatives locales reprises à l’échelon départemental, régional puis national.

En effet, cet outil est utilisé dans les 60 EHPAD du département liés à l’EMSP. Il est en cours d’évaluation par un groupe de travail initié par l’ARS Île-de-France pour servir, non seulement aux EHPAD de la région, mais aussi aux établissements sociaux ou médico-sociaux pour handicapés (FAM, MAS), et même à domicile dans le cadre des réseaux de soins palliatifs. Si son évaluation s’avère probante, cet outil sera ensuite examiné par le comité scientifique de la SFAP pour une possible utilisation à l’échelle nationale.

Par ses visites régulières, planifiées,de tous les EHPAD, l’EMSP Territoriale du Val-d’Oise a pour mission principale d’anticiper les besoins en soins palliatifs. L’EMSP intervient bien sûr aussi à la demande d’un EHPAD confronté soudainement à la situation difficile d’un résident en fin de vie, afin, justement, d’éviter son hospitalisation en urgence.

L’EMSP Territoriale du Val-d’Oise a aussi pour mission de dispenser aux équipes des EHPAD des formations de sensibilisation à la démarche palliative, organisées par la CORPALIF-95et le REGIES-95. Ces formations sont l’occasion d’échanges avec d’autres professionnels des soins palliatifs du département.

Deux sessions de formation sont organisées chaque année pour une quarantaine de professionnels des EHPAD. La formation comprend 6 modules se déroulant chacun sur une demi-journée.

Le module 1 de formation rappelle le cadre législatif et réglementaire des soins palliatifs, c’est-à-dire la loi Claeys-Leonetti de 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie. Le module 2 porte sur l’alimentation et l’hydratation des résidents en soins palliatifs. Le module 3 a pour sujet la douleur, son évaluation, sa nature, et les soins pour la traiter.

Le module 4 aborde la souffrance des familles et des équipes. Puis il est demandé aux participants de chaque EHPAD d’élaborer un mini-projet de soins palliatifs, réalisable pendant la session de formation. Le module 5 apprendà repérerles résidents pouvant avoir besoin de soins palliatifs, et à structurer la démarche palliative avec l’outil conçu par l’EMSP. Pour finir, le module 6 est l’occasion d’un premier retour d’expérience après la mise en œuvre des mini-projets.

Exemple de mini-projet de soins palliatifs élaboré pendant la formation et mis en œuvre dans l’EHPAD : les soins de bouche apportés à la personne en fin de vie. L’hygiène bucco-dentaire est indispensable et l’hydratation de la bouche estun soin nécessaire pour éviter la sensation de soif. Le retour d’expérience permet de faire état du vécu des soignants mais aussi des proches de la personne car il est important de leur expliquer l’importance de ces soins.

L’EMSP Territoriale du Val-d’Oise, par son étroite collaboration avec les EHPAD, ses interventions, ses formations, peut-elle toujours répondre auxproblématiques de la fin de vie ? Oui, parce qu’il est plus facile de les résoudre en les anticipant. Mais la démarche palliative est parfois un parcours d’obstacles : l’EMSP peut bien apporter son expertise, encore faut-il que le médecin traitant – le médecin prescripteur – y souscrive. Des médecins traitants,en très petite minorité, sont encore rétifs ou réticents à la mise en œuvre de certains traitements en soins palliatifs. D’où l’importance d’associer aussi les proches du résident dans la démarche palliative.

L’EMSP Territoriale du Val-d’Oise, en réduisant fortement le nombre des décès de résidents à l’hôpital, avec des centaines de professionnels des EHPAD formés à la démarche palliative, est incontestablement une réussite… et une source d’inspiration pour les EHPAD dans d’autres départements.

Marc Perez – www.hdoc.fr

 

[1]Rapport d’information au nom de la commission des affaires sociales sur la situation dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), par M. Bernard Bonne Sénateur, 7 mars 2018. www.senat.fr/notice-rapport/2017/r17-341-notice.html

[2] EHPAD Le Boisquillon à Soisy-sous-Montmorency : www.boisquillon-soisy.com/

[3] REGIES-95 : www.regies95.com/

[4] CORPALIF-95 : www.corpalif.org

[5]L’essentiel de la démarche palliative, HAS, décembre 2016 :

www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2730546/fr/l-essentiel-de-la-demarche-palliative

[6]Manifeste de la SFAP : www.sfap.org/actualite/manifeste-de-la-sfap

[7] Instruction DGOS/R 4/DGCS n° 2010-275 du 15 juillet 2010 relative aux modalités d’intervention des équipes mobiles de soins palliatifs dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.

[8] Congrès 2017 de la SFAP, Proposition d’un outil d’aide à la démarche palliative en EHPAD : congres.sfap.org/sites/default/files/pdf/Tours2017/PDF/3%20Taurand.pdf

Les chiffres de la fin de vie en France

Source: Centre National des Soins Palliatifs et de la Fin de Vie

 

Focus: Quels droits depuis la loi du 22 avril 2005 et la loi du 2 février 2016 ?

Depuis la loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie, j’ai des droits qui me sont acquis, que je sois en capacité d’exprimer ma volonté ou dans l’incapacité de le faire. Ces droits ont été renforcés par la loi du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie. Ils ont été précisés par  le décret n° 2016-1066 du 3 août 2016 modifiant le code de déontologie médicale et relatif aux procédures collégiales et au recours à la sédation profonde et continue jusqu’au décès et  par le décret n° 2016-1067 du 3 août 2016 relatif aux directives anticipées.

Ces lois me permettent aussi de m’appuyer sur différentes personnes et de ne pas être seul(e) confronté(e) aux éventuelles décisions à prendre lors de ma fin de vie. Mon entourage, ma personne de confiance, mon médecin et tout le personnel qui m’entoure sont concernés. Tous peuvent être amenés à y réfléchir avec moi ou en tenant compte de mon avis, chacun ayant des rôles et des responsabilités distincts.

Les grands principes

Refus de l’obstination déraisonnable et garantie du non abandon

L’acharnement thérapeutique qui apparaît dans ces deux textes de loi sous le terme “d’obstination déraisonnable” est condamné. Les médecins ont le devoir de mettre en œuvre les actions nécessaires pour soigner les personnes malades. Néanmoins, les traitements et les soins apparaissant inutiles, disproportionnés ou lorsqu’ils n’ont d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, peuvent être suspendus et ne pas être entrepris à l’issue d’une procédure collégiale définie par voie réglementaire, et ce même si le patient n’est pas en état d’exprimer sa volonté.

La loi du 2 février 2016 précise que la nutrition et l’hydratation artificielles constituent des traitements et donc peuvent être arrêtés comme tout autre traitement.

Au regard d’un éventuel arrêt ou limitation des traitements, les professionnels ont le devoir de donner au patient les soins adaptés à sa situation : traitement de la douleur, soulagement des symptômes, soins de confort, accompagnement psychosocial et spirituel pour lui et ses proches, etc. En d’autres termes, les équipes de soins ont le devoir de ne pas abandonner le patient et de tout mettre en œuvre pour que sa fin de vie se déroule dans les meilleures conditions possibles.

La loi du 2 février 2016 précise également que toute personne est informée par les professionnels de santé de la possibilité d’être prise en charge à domicile, dès que son état le permet.

 

Pouvoir demander la mise en œuvre d’une sédation profonde et continue dans certains cas

A la demande du patient, une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu’au décès, associée à une analgésie (traitement de la douleur) et à l’arrêt de l’ensemble des traitements de maintien de vie, peut être mise en œuvre dans certains cas :

• Lorsque le patient atteint d’une affection grave et incurable et dont le pronostic vital est engagé à court terme présente une souffrance réfractaire aux traitements ;
• Lorsque la décision du patient atteint d’une affection grave et incurable d’arrêter un traitement engage son pronostic vital à court terme et est susceptible d’entraîner une souffrance insupportable ;

Les motifs du recours ou non à cette sédation sont inscrits dans le dossier du patient.

Lorsque le patient ne peut exprimer sa volonté et, au titre du refus de l’obstination déraisonnable, dans le cas où le médecin arrête un traitement de maintien en vie, celui-ci applique une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu’au décès, associée à une analgésie, excepté si le patient s’y était opposé dans ses directives anticipées.

Comme précisé par le décret n° 2016-1066 du 3 août 2016 modifiant le code de déontologie médicale et relatif aux procédures collégiales et au recours à la sédation profonde et continue jusqu’au décès, en l’absence de directives anticipées, le médecin en charge du patient doit recueillir auprès de la personne de confiance ou, à défaut de la famille ou de l’un des proches, le témoignage de la volonté exprimé par le patient.

Cette sédation est mise en œuvre selon la procédure collégiale définie par voie réglementaire. L’ensemble de la procédure est inscrite au dossier médical du patient.

Cette sédation peut être mise en œuvre au domicile du patient, dans un établissement de santé, un établissement ou un service qui accueille des personnes âgées.

La personne de confiance, ou à défaut, la famille ou l’un des proches est informé des motifs du recours à la sédation profonde et continue.

 

Pouvoir exprimer sa volonté et être informé(e)

En matière de traitement, toute personne en fin de vie ou non est en droit d’exprimer sa volonté après avoir été informée des conséquences de ses choix par le médecin qui la soigne : accepter ou refuser un traitement (loi du 4 mars 2002 relative aux droits du malade et à la qualité du système de santé).

Concernant la fin de vie, ce droit est réaffirmé. Et parce qu’en fin de vie, la personne peut être inconsciente, le législateur a prévu deux dispositifs qui lui permettent d’exprimer sa volonté de manière anticipée et d’être représentée :

• Les directives anticipées
• La personne de confiance.

Le médecin a l’obligation de respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ces choix et de leur gravité. Si, par sa volonté de refuser ou d’interrompre tout traitement, la personne met sa vie en danger, elle doit réitérer sa décision dans un délai raisonnable. Elle peut faire appel à un autre membre du corps médical. L’ensemble de la procédure est inscrite dans le dossier médical du patient.

 

La concertation est obligatoire en cas d’arrêt de traitement

Pour une personne en fin de vie dans l’incapacité d’exprimer sa volonté et pour qui une décision de limitation ou d’arrêt de traitement est prévue par la loi, la procédure collégiale est une obligation.

La procédure collégiale permet au médecin de prendre en compte :

• les souhaits que le patient aurait antérieurement exprimés, en particulier dans des directives anticipées, s’il en a rédigé,
• l’avis de la personne de confiance que le patient aurait désigné,
• l’avis de la famille ou, à défaut, celui d’un de ses proches.

La procédure collégiale, comme précisé par le décret n° 2016-1066 du 3 août 2016 prend la forme d’une concertation avec l’équipe de soins, si elle existe, et de l’avis motivé d’au moins un médecin, appelé en qualité de consultant et qui n’a pas de relation hiérarchique avec le médecin en charge du patient. L’avis motivé d’un deuxième consultant est recueilli par ces médecins si l’un d’eux l’estime utile.

Lorsque la décision d’arrêt de traitement concerne un mineur ou un majeur sous tutelle, le médecin doit recueillir l’avis des titulaires de l’autorité parentale ou du tuteur, hormis les situations où l’urgence le rend impossible.

A l’issue de cette procédure, le médecin en charge du patient décide ou pas une limitation ou un arrêt de traitement : arrêt d’une ventilation assistée, arrêt de la chimiothérapie, arrêt de l’alimentation par sonde, limitation de l’hydratation, etc.

La décision d’arrêt ou de limitation de traitement appartient au seul médecin qui soigne le patient.

La personne de confiance, ou à défaut la famille ou l’un des proches, doit être informée des motifs de la décision d’arrêt de traitement.

 

Deux lois qui invitent à réfléchir, à s’informer et à dialoguer

Malgré les droits procurés par ces lois, envisager sa fin de vie est particulièrement difficile, notamment lorsque l’on est en bonne santé ou lorsqu’on « se bat contre la maladie ». Y réfléchir peut entraîner une multitude de questions très diverses, mais aussi des doutes ou des craintes.

Il est important de repérer ces difficultés et de ne pas les négliger. Prendre le temps de s’informer et de réfléchir peut permettre alors de :

• discerner les éléments qui ont du sens pour soi,
• envisager les décisions qui correspondent le mieux à notre situation particulière lorsqu’on est malade,
• réfléchir à ce qu’on ne veut pas est parfois plus facile que de réfléchir à ce qu’on souhaite.

Il est donc utile de pouvoir parler avec des tiers, notamment avec son médecin.

La plateforme nationale d’écoute « Accompagner la fin de la vie » 0 811 020 300 est également un dispositif pour informer et écouter toute personne concernée.

Dialoguer avec son entourage peut être aussi source d’échanges utiles à la réflexion. C’est aussi dans ces moments que l’on peut envisager de choisir et de désigner sa personne de confiance.

 

Centre National des Soins Palliatifs et de la Fin de Vie

Les recommandations de la HAS pour la mise en oeuvre d’une SPCMD

Très attendues depuis le vote de la loi du 2 février 2016, la Haute Autorité de Santé a publié en mars 2018 ses recommandations de bonne pratique pour la mise en oeuvre d’une sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès (SPCMD).1

La HAS s’est logiquement inspirée des études et des recommandations de la Société française d’accompagnement et de soins palliatifs (SFAP).

Pour ceux qui en doutent encore, la HAS a tenu à mettre les points sur les i en en rappelant les différences entre une SPCMD et l’euthanasie.2 Une SPCMD ne peut pas être une « euthanasie déguisée », et encore moins une « sédation profonde explicitement létale » comme le préconise le Conseil économique, social et environnemental (CESE).

La HAS répond à toutes les questions d’ordre médical, éthique, pour la mise en œuvre d’une SPCMD mais rappelle aussi des évidences relevant du bon sens que connaissent et partagent tous les professionnels de santé des soins palliatifs :

« Si le décès est proche, attendu dans les quelques heures ou quelques jours, une SPCMD peut être envisagée. » : autrement dit, une SPCMD ne peut, évidemment, pas être mise en œuvre des semaines avant le décès !

« Si le décès est attendu dans un délai supérieur à quelques jours et que les symptômes sont réfractaires, une sédation réversible de profondeur proportionnée au besoin de soulagement est discutée avec le patient. »

La possibilité d’une SPCMD est une disposition importante de la loi mais les soins palliatifs ne se résument pas à la seule sédation ! La HAS rappelle aussi l’importance de dispenser les soins palliatifs nécessaires le plus tôt possible :

« Les soins palliatifs doivent être débutés dès que le patient en a besoin, et non pas uniquement quand les traitements curatifs sont épuisés. Cela suppose que son médecin ait intégré la démarche palliative dans sa pratique quotidienne. Cette démarche consiste à aborder les situations de fin de vie avec le patient de façon anticipée. Elle doit être mise en œuvre par les soignants dans le but d’offrir la meilleure qualité de vie possible au patient en respectant ses volontés, ses besoins, ses attentes et ses projets ainsi que ceux de sa famille et de ses proches. Elle permet la mise en œuvre d’un accompagnement psychologique, de soins de confort, du juste soin et accorde une place aux questions éthiques. Elle « planifie » avec le patient les soins futurs, notamment les soins de fin de vie.

La démarche palliative facilite le passage progressif à des soins palliatifs : ceux-ci sont administrés selon les besoins du malade et si nécessaire, en même temps que le traitement spécifique de la maladie.

La HAS recommande d’introduire les soins palliatifs dans le parcours du patient le plus tôt possible. Ils sont adaptés aux améliorations et aux complications de la maladie.

Le dialogue avec le patient doit donc être instauré le plus tôt possible et doit se poursuivre tout au long de la maladie. »3

Les professionnels de santé et les directions des EHPAD connaissent et partagent les valeurs portées par le mouvement des soins palliatifs représenté, en France, par la SFAP. La mise au point de la Haute Autorité de Santé peut être vue comme une piqûre de rappel visant tous ceux qui, extérieurs aux établissements de santé ou médico-sociaux, voudraient remettre en question la loi du 2 février 2016.

Marc Perez – www.hdoc.fr

 

1 HAS, Comment mettre en oeuvre une sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès ? Guide parcours de soins : https://www.has-sante.fr//portail/upload/docs/application/pdf/2018-03/app_164_guide_pds_sedation_web.pdf
2 HAS, Différences entre sédation et euthanasie : www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-03/difference_entre_sedation_et_euthanasie_web.pdf
3 HAS, Dossier de presse – Comment mieux accompagner les patients en fin de vie ? www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-03/presse_dp_reco_fin_de_vie.pdf