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MAG N°49: La dénutrition du sujet âgé Coeur de métier

La dénutrition du sujet âgé est un problème majeur de santé publique. On estime que la prévalence de la dénutrition en milieu institutionnel est de 13.5 à 28.5%, à l’hôpital en court séjour ou soin de suite : 40 à 60%. En effet, il y a aggravation en cas d’hospitalisation dans 75 à 78% des cas. Elle peut s’installer ou s’aggraver dès 2 jours d’hospitalisation !

Définition

Les apports par rapport aux stocks en macro- et/ou en micronutriments sont insuffisants pour répondre aux besoins métaboliques de l’organisme :

  • Apport alimentaires (ingesta) inappropriés ou insuffisants
  • Augmentation des besoins métaboliques (maladie, stress…)
  • Augmentation des pertes énergétiques

Conséquence :

Le risque infectieux est multiplié par 5 et le risque d’escarres par 4. Le dépistage est difficile, en théorie on dépiste le patient à risque, en pratique, on identifie le patient dénutri.

Les recommandations de l’HAS (Haute Autorité de Santé) prévoient le dépistage de la dénutrition chez toutes les personnes âgées par une pesée :

  • 1x/an par le médecin traitant
  • 1x/mois en structure
  • 1x/semaine à l’hôpital et en Soins de Suite

Mais peser les résidents ne suffit pas. Il faut faire une courbe de poids. Car les personnes qui perdent du poids, maigrissent un peu à la fois.

Toujours selon l’HAS, on parle de dénutrition quand la personne présente un ou plusieurs critères suivants :

  • Perte de poids > 5% en 1 mois ou > 10% en 6 mois
  • IMC < 21 (IMC = Indice de Massa Corporelle = poids divisé par la taille que multiplie la taille)
  • Albuminémie < 35 g/l (corrélée à la CRP)
  • MNA global < 17 (MNA = Mini Nutritionnal Assessment, Outil d’évaluation et de suivi communément admis pour dépister la dénutrition chez les personnes de plus de 65 ans)

Et on parle de dénutrition sévère quand :

  • Perte de poids > 10% en 1 mois ou > 15% en 6 mois
  • IMC < 18
  • Albuminémie < 30 g/l (corrélée à la CRP)

Pour diagnostiquer une dénutrition on peut aussi doser les protéines circulantes :

  • Albumine :
    • Valeurs normales entre 35 et 50g/l
    • Elle diminue en différentes circonstances : dénutrition, état d’agression, insuffisance hépatique mais une albuminémie < 30g/l est toujours un facteur péjoratif
    • Sa demie vie longue (21j) explique son peu d’intérêt pour dépister des altérations nutritionnelles récentes, mais très bien pour dépister une dénutrition ancienne
  • Transthyrétine ou préalbumine
    • Protéine transportant certaines hormones thyroïdiennes et la vitamine A
    • Valeurs normales : 280 à 330mg/l
    • Demie vie très courte (48h) permet de dépister des malnutritions très récentes encore inapparentes sur le plan clinique.
  • Dosage de la CRP = La protéine C réactive (CRP)

Le taux plasmatique de cette protéine est indispensable pour préciser l’origine de la malnutrition :

– Normaux : il s’agit d’une carence d’apport alimentaire

– Élevés : ils traduisent un mécanisme endogène d’hypercatabolisme. Augmentation de la CRP > 20 mg/l. Dans certains endroits on augmente l’albumine d’un point pour 25mg/l de CRP.

Le seul dosage de l’albumine et de la CRP « en miroir » signe déjà l’origine de la dénutrition

 

Prise en charge nutritionnelle

Les nutriments qui demanderont notre vigilance sont bien sûr les protéines, l’énergie et la vitamine D (associée au calcium)

> Les protéines

Les besoins en protéines chez le sujet âgé : 1 à 1,2g/kg/j, 1,2 à 1,8g/kg/j (retenir 1,5) si agressé

Mais un apport adéquat  en protéines ne suffit,  il faut absolument un apport énergétique non protéique (des glucides complexes = sucres lents par exemple)

Les protéines, doivent comporter les 8 AA indispensables en même proportion que l’œuf pour être biologiquement efficace, c’est la cas de l’essentiel des protéines animales, c’est un peu moins vrai pour les protéines végétales, elle doivent être associées soient entre elles, soit avec une petite quantité de protéines animales : c’est la complémentation

Le concept de Protéines lentes/Protéines rapides

Dans le milieu des années 90 le Pr Yves Boirie(Service de Nutrition au CHU Clermont Ferrand)a découvert que certaines protéines avaient la capacité de libérer rapidement leur contenu (acides aminés), d’où le concept de protéines rapides.

C’est le lactosérum dans les produits issus du lait.
Quelques aliments riches en lactosérum :

  • Lait de vache : 3,5%
  • Lait de bufflonne : 8%
  • Brousse, Ricotta, Mascarpone, Brillat Savarin, tartinables

> L’énergie

Besoin en énergie : les apports doivent être égaux aux dépenses

La vitamine D :

Les sujets âgés avec un bon statut en vit D : plus de muscles et moins de chutes. Quand on sait que 1/3 des plus de 65 ans font une chute par an, 90% des fractures de hanches liées aux chutes dont 25% deviennent dépendants, qu’il y a 2 à 4 chutes par an / lit d’EHPAD

La supplémentation en vit D divise par 2 le nombre de chutes. La Vitamine D associée au calcium augmente la fonction musculaire mais il ne faut oublier le rôle majeur de l’activité physique

Les activités protectrices sont des activités en charge: marche, danse, escaliers. Le vélo et la natation sont des sports en décharge.
C’est la régularité plus que l’intensité qui est efficace.

> En pratique

S’assurer de la qualité gustative du repas, la présentation (surtout pour les textures modifiées), la qualité nutritionnelle des repas que la personne est bien installée tombe sous le sens.

Importance de l’environnement du repas :

  • Tables rondes, avec un pied central, réglable en hauteur
  • Chaises à accoudoirs (permettant aux résidents de se lever plus facilement), permettant d’avoir le dos bien droit, les accoudoirs passant sous la table
  • Tables bien espacées, permettant une bonne circulation des chariots repas et des fauteuils

Qualité de l’offre alimentaire en établissement de santé :

  • Varier les menus
  • Assurer une bonne palatabilité des aliments (aliments doivent être agréables en bouche
  • Veiller à une bonne présentation des repas
  • Aider le patient si nécessaire
  • Préférer l’offre successive des metsplutôt que celle simultanée du plateau repas
  • Attention aux régimes trop restrictifs non justifiés
  • Adapter la texture aux capacités de mastication et de déglutition
  • Augmenter le nombre de prises alimentaires dans la journée en introduisant des collations
  • Eviter un jeûne nocturne > 12 heures

En première intention :

  • Si la personne a bon appétit aménager une ou deux collations utiles*
  • Si la personne n’a pas bon appétit :
    • Fractionner les repas
    • Choix judicieux des aliments et des plats
  • Sera d’autant plus efficace que mis en place tôt : dès les premiers signes, voire à titre préventif.

Enrichir l’alimentation : permet d’augmenter l’apport énergétique et/ou protidique sans augmenter le volume. L’idéal est d’enrichir un peu chaque fois que cela est possible, avec des produits simples et qui ont bon goût (Attention à ne pas trop modifier l’aspect et le goût de l’aliment d’origine !)

*Idées de collations « utiles », associant idéalement un produit laitier et une céréale (complémentation des protéines) : Riz au lait, semoule au lait, Chocolat au lait et tartines beurrées, Lait froid et biscuits, Crêpes, Gaufres

 

Idées pratiques pour enrichir l’alimentation

  • Les potages : pâtes à potage, tapioca, croûtons, pain, crème fraîche, beurre, fromage, lait en poudre, jaune d’œuf, dés de jambon, fromages fondus type Vache Qui Rit,  dans une moindre mesure : fromages à tartiner type Kiri, fromage ail et fines herbes…
    Penser aux soupes de lentilles, de pois cassés…
  • Les entrées : compléter avec œufs durs, dés de jambon ou de fromage, lardons, poulet, dinde, thon, sardines, harengs, crevettes, surimi, croûtons, olives…
    Varier avec du saucisson, du pâté, des rillettes, du saumon fumé…
  • Le plat principal (protidique) : choisir des plats naturellement riches : viandes en sauce, gratins de poisson, des quenelles, des lasagnes, des pâtes farcies…
    Eviter les panés (cordons bleus, nuggets, poisson panés…)
  • Les légumes : les servir plutôt en béchamel (enrichie avec du lait en poudre, du gruyère, de la crème fraîche, du beurre, du jaune d’œuf, en gratins, accompagnés de viande hachée, lardons…
  • Les purées : en ajoutant des jaunes d’œufs, du fromage râpé, du lait en poudre, de la crème fraîche, du beurre, fromages fondus type Vache Qui Rit,  dans une moindre mesure : fromages à tartiner type Kiri, fromage ail et fines herbes…
  • Les pâtes et le riz : avec du parmesan, du fromage râpé, du beurre, de la crème fraîche, de jaune d’œufs, de lardons (façon carbonara), de jambon, de viande hachée (façon Bolognaise), de petits pois avec des morceaux d’omelette (façon riz cantonnais)
  • Les laitages et les desserts : en incorporant du lait en poudre, du lait concentré, de la crème fraîche, et pour donner des goûts variés : de la confiture, du miel de la crème de marron, du caramel, du chocolat, des fruits, de la poudre d’amandes…
  • Boissons : pensez aux smoothies (fruits mixés+ produit laitier+ jus de fruit ou glace pilée..), milkshake (glace + lait + fruits), les yaourts à boire

Béatrice Dalle, Jean-Michel Lecerf*
Service de Nutrition – Institut Pasteur de Lille
nutrition.pasteur-lille.fr

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